隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的預(yù)期壽命不斷延長，生活質(zhì)量不斷提高。但MHD 患者死亡率仍然是普通人群的數(shù)倍，當(dāng)前我國普遍使用低通量透析器進(jìn)行常規(guī)透析(low -flux hemodialysis，LFHD)，以清除尿素氮等小分子為主，對以2微球蛋白(2-MG)為代表的中大分子物質(zhì)清除很少或幾乎不清除。使用高通量透析器的普通透析(high-flux hemodialysis ，HFHD) 或血液透析濾過(hemodiafiltration ，HDF)可以清除從小分子量到大分子量的溶質(zhì)物質(zhì)，可以獲得常規(guī)透析難以得到的臨床效果，從而改善患者的生存預(yù)后。但高通量透析(HFHD)與血液透析濾過(HDF)在改善生存率方面孰優(yōu)孰劣，目前仍存在爭議。

高通量透析及血液透析濾過的相同點(diǎn)：

        兩種血液凈化方式對于小分子毒素的清除都是以彌散為主。②采用的目的相同。都是為了中大分子物質(zhì)的清除而選用這兩種血液凈化模式。③對于透析液和水的品質(zhì)要求相同，都要求超純水、超純透析液

高通量透析及血液透析濾過對尿毒癥毒素的清除

        血液透析濾過通過彌散及對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，比HD 或 HF 在單位時間內(nèi)清除更多中、小分子物質(zhì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，盡管都是使用高通量透析器，但HDF 與HD 比能清除更多-MG、AGEs 及磷，HDF 對中分子清除效率尤其高。值得注意的是，對于HDF 治療模式而言，前稀釋、后稀釋對溶質(zhì)的清除效率并不一致，對于水溶性尿毒癥毒素及2-MG，后稀釋清除率高于前稀釋，但對于蛋白結(jié)合類物質(zhì)無差別;前稀釋HDF 對水溶性尿毒癥毒素及蛋白結(jié)合類物質(zhì)的清除率高于前稀釋HF，但對于2-MG 的清除HF 治療模式效果更好。另外，不同濾器對尿毒癥毒素的清除率也有很大差別。

高通量透析及血液透析濾過對預(yù)后的影響

        確定MHD 患者從HFHD 受益的主要來源于兩個大型的隨機(jī)對照研究。HEMO 研究亞組分析,提示血清2-MG 水平預(yù)示著透析病人的死亡率;HEMO 研究后來又進(jìn)行了幾個post hoc分析，發(fā)現(xiàn)某些特殊MHD 患者可從HFHD 治療獲益：HFHD 可能對心血管病死亡有保護(hù)作用,HFHD 可能對透析齡較長者新發(fā)腦血管疾病有保護(hù)作用。MPO(membrane permeability outcome)研究,發(fā)現(xiàn)在血清白蛋白≤4g/dL 及糖尿病人群中，高通量透析具有顯著的生存優(yōu)勢，盡管在總體生存率比較中未顯示兩組差異，但它為臨床廣泛使用高通量透析提供了有一個有力證據(jù)。

        目前已經(jīng)有許多相關(guān)研究證實(shí)血液透析濾過(HDF)優(yōu)于常規(guī)血液透析(HD)，一項(xiàng)來源于歐洲5 個國家的DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study)研究,結(jié)果提示高劑量HDF 較常規(guī)HD 死亡率下降35%;Jirka 的研究同樣發(fā)現(xiàn)HDF 較常規(guī)HD 死亡率下降35.3%;最近RISCAVID 研究也表明血液透析濾過(HDF)較常規(guī)HD 更有效提高M(jìn)HD 患者的生存率。

        但至今缺乏大型的前瞻性研究來證實(shí)血液透析濾過(HDF)和高通量透析(HFHD)在改善生存率方面孰優(yōu)孰劣。Schiffl進(jìn)行的一項(xiàng)單中心隨機(jī)試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)HDF 和HFHD 死亡率之間的差異，然而，這項(xiàng)研究樣本量太小(N= 76)，難以表現(xiàn)出生存差異; DOPPS 研究,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會2012年血液凈化論壇專題報(bào)告結(jié)果除了提示高劑量HDF 較常規(guī)HD 死亡率下降外，同時也提示高劑量HDF 組生存率優(yōu)于聯(lián)合HD 組(常規(guī)HD 占71%、高通量HD 占29%)，由于該研究中高劑量HDF 所占的人數(shù)比例小于5%，并不確定高劑量HDF 是否優(yōu)于HFHD。2009 年一項(xiàng)回顧性研究,比較了HDF 和HFHD長期預(yù)后情況，該研究共有858 人，其中232 人行HDF 治療，626 人行HFHD 治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者在貧血、營養(yǎng)、礦物質(zhì)、血壓控制方面無明顯差異，然而在Cox 比例風(fēng)險模型展示兩者之間的生存差異時，發(fā)現(xiàn)單純行HDF 治療的死亡率為單純行HFHD 治療的0.66倍，雖然這不是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，但為HDF 治療潛在的生存優(yōu)勢提供了參考。同時目前也有相關(guān)的前瞻性研究正在進(jìn)行，法國一個大型的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn),比較高通量HD 與 HDF 的預(yù)后情況，擬入組600 個年齡≥65 歲透析患者。我們期待這些結(jié)果可以為今后選擇HDF 或HFHD 治療提供更多的參考依據(jù)。

        目前相關(guān)研究表明HFHD 及HDF 較常規(guī)血液透析可以改善MHD 患者的預(yù)后。目前研究提示HDF 較HFHD 有潛在的生存優(yōu)勢，但仍需更多的前瞻性對照研究去證實(shí)。不過與HDF 相比，HFHD 能提高透析質(zhì)量同時價格更低，HDF 需要特殊的設(shè)備以及大量的置換液，費(fèi)用明顯增加，目前我國絕大多數(shù)患者由于經(jīng)濟(jì)原因享受不到HDF 治療帶來的益處;而對他們實(shí)施HFHD 治療，在經(jīng)濟(jì)上和技術(shù)上都是可行的。因此， HDF 及HFHD 各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)條件、設(shè)備、透析用水及置換液質(zhì)量等因素綜合考慮后作出最佳選擇。

腎友們可以參考下這些建議：

        1、對于身體倍好吃嘛嘛香的腎友，每月兩次血液透析濾過+最大可接受的高通量透析

        2、對于血管通路流量欠佳的腎友，高通量透析

        3、對于血管通路流量欠佳或/和容易發(fā)生低血壓的腎友，血液透析濾過

        4、對于血磷、kt/v等不達(dá)標(biāo)的腎友，高通量透析。