腦梗死的治療應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療(特別注意血壓的調(diào)控)的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。

通常按病程可分為急性期(1 個(gè)月)，恢復(fù)期(2～6 個(gè)月)和后遺癥期(6 個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在<6 小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行下列溶栓等治療。 

(1)溶栓治療： 

缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用阿替普酶(t-PA)或重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)的靜脈溶栓療法。對(duì)腦CT無(wú)明顯低密度改變、意識(shí)清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療比較安全、有效�；�底動(dòng)脈血栓溶栓治療的時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。 

1)適應(yīng)證 

① 年齡18～75 歲；② 發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)； ③ 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1 小時(shí)，且比較嚴(yán)重，腦卒中評(píng)分(NIHSS)7～22分；④ 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 

2)禁忌證 

① 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3 個(gè)月有頭顱外傷史；近3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2 周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1 周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺； ② 近3 個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外； ③ 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者； ④ 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。⑤ 已口服抗凝藥，且INR>1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療(aPTT 超出正常范圍)。⑥ 血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，血糖<2.7mmol/L(50mg)； ⑦ 血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg； ⑧ 妊娠期婦女。  

3)溶栓藥物治療方法 

① 尿激酶：100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于氯化鈉注射液100～200ml中，持續(xù)靜脈滴注30min。(見(jiàn)第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)

② 阿替普酶(t-PA)：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈注射10% (1分鐘)，其余劑量連續(xù)靜脈滴注，60分鐘滴完。(第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)

靜脈溶栓治療首選t-PA，無(wú)條件采用t-PA時(shí)，可用尿激酶替代。

4)溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng) 

① 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。 

② 血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2小時(shí)內(nèi)每15分鐘測(cè)定一次，隨后6小時(shí)內(nèi)為每半小時(shí)測(cè)定一次，此后，每1小時(shí)一次，直至24小時(shí)。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓�？勺们檫x用β-受體拮抗藥，如拉貝洛爾。亦可選用壓寧定等。如收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜脈滴注硝普鈉。 

③ 溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24 小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg，連續(xù)10日，以后改為維持量75～100mg。 

(2)降纖治療 

腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液黏滯度增高�？蛇x用降纖酶。可顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成，適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白原水平，降至1.3g/L以下時(shí),出血傾向會(huì)增加。

(3)抗凝治療 

抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)�？蛇x用普通肝素、低分子量肝素�？鼓�治療的原則為：

1)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝藥。 

2)使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24 小時(shí)內(nèi)使用抗凝藥。 

3)如果無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時(shí)，下列情況可考慮選擇性使用抗凝藥：① 心源性梗死(如人工瓣膜、心房顫動(dòng)，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易復(fù)發(fā)卒中。② 缺血性卒中伴有活性蛋白C 或S 缺乏、蛋白C 抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。③ 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子量肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 

(4)抗血小板藥：大多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早(最好48 小時(shí)內(nèi))開(kāi)始使用阿司匹林，溶栓的患者應(yīng)在溶栓24 小時(shí)后使用阿司匹林。具體可參見(jiàn)TIA的治療。 

(5)擴(kuò)容治療：對(duì)于腦血流低灌注所致的急性腦梗死(如分水嶺梗死)可酌情考慮擴(kuò)容治療，如低分子右旋糖酐，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。 

4．其他藥物：川芎嗪、銀杏葉提取物等可降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血黏滯度等，對(duì)缺血性卒中的預(yù)后有所幫助。常用的還有胞二磷膽堿、尼麥角林、氫化麥角堿、吡拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦、尼莫地平等。曲克蘆丁、己酮可可堿等有時(shí)也可選用。 

5．二級(jí)預(yù)防：

(1)高血壓：應(yīng)用抗高血壓藥的原則是既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量。各類型的抗高血壓藥均可選擇(第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)。

(2)高血脂：羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)降脂藥不僅能有效降低TCHO及LDL水平，還能穩(wěn)定斑塊，從而減少卒中的發(fā)生。

(3)高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。葉酸與維生素B６和B12聯(lián)合應(yīng)用，可降低血漿半胱氨酸水平。一般人群應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主，對(duì)高半胱氨酸血癥患者，可考慮應(yīng)用葉酸2mg(第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)和維生素B6 30mg、B12 500μg(見(jiàn)第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)予以治療。