這篇文章的初衷在于普及、重視寶貴的科技成果的應(yīng)用，從不應(yīng)該發(fā)生的二例晚期肝癌的沉痛教訓(xùn)說起。肝癌給我國人民造成的健康、生命和財產(chǎn)的損失是巨大的。我國政府十分重視肝病的防治工作，制定并實施了一系列政策。實踐證明，現(xiàn)在已經(jīng)有了許多防治晚期肝病(包括肝癌)的有效措施，我們要充分發(fā)揮這些科技成果的巨大功能，應(yīng)用新的藥物、新的診斷、治療方法，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，減少和阻止晚期肝癌的發(fā)生。中國的肝硬化、肝癌60～80%有乙肝背景，即由乙型肝炎病毒(HBV)感染導(dǎo)致。

        這二例晚期肝癌，如果發(fā)生在30多年前，實屬無奈�，F(xiàn)今發(fā)生，確實不應(yīng)該，這是一個沉重的話題，這是一個值得引起廣大乙肝病毒(HBV)感染者(包括HBV攜帶者和乙型肝炎病人)重視的問題，是一個需要認(rèn)真吸取的沉痛教訓(xùn)!因為30多年前，還沒有抗病毒的藥物，而現(xiàn)在已經(jīng)有了許多有效的抗病毒藥物和檢查早期小肝癌較完善的B超等影像學(xué)系統(tǒng)。因此，不該發(fā)生這類病例�；颊叩恼�確態(tài)度應(yīng)該是，對于慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染，既不必害怕，也不能輕視，不能憑感覺來判斷病情，應(yīng)很好聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，絕大多數(shù)是可以避免晚期肝癌等這類肝病發(fā)生的。

        2018年4月25日上午我在醫(yī)院的門診就診的病人中，發(fā)現(xiàn)的第二例晚期肝癌患者，經(jīng)初步診斷為晚期肝癌后，接下來作一系列檢查，最終確診。近幾天來，心情一直很難過，很同情他們一家人，但是，有什么用呢，此時醫(yī)生能力已很有限了。因為盡管國內(nèi)外現(xiàn)已有許多內(nèi)外科新方法治療晚期肝癌，療效已有明顯提高，然而，早期小肝癌與晚期肝癌的治療效果和治療成本是不能相比的，差別很大，是沒有可比性的。如果乙肝病毒(HBV)感染者能夠遵從感染病科、肝膽病科�？漆t(yī)生的指導(dǎo)，雖還不能說絕對不會發(fā)生肝硬化、肝癌，但發(fā)生率可以大大降低，即使發(fā)生，也會早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，結(jié)果、預(yù)后都會比肝硬化失代償、晚期肝癌要好得多。因此，這兩例典型案例，有必要介紹給廣大肝病患者及家屬，使大家吸取教訓(xùn)，急切希望不斷重復(fù)出現(xiàn)的這類不幸悲劇，不再發(fā)生或發(fā)生率減小到最低水平。由于一旦發(fā)生，我們需要付出的代價太大了(包括精神的、物質(zhì)的損失，身心健康也會受到巨大的摧殘)，讓人們難以承受!

        二例晚期肝癌患者病情介紹如下：

        例一：患者，男性，41歲，省外商人。2008年1月8日來我院門診就診，因肝區(qū)疼痛、乏力、納差一月，于1月10日門診以“肝癌?”收住院�；颊咭倚透窝撞《靖腥径嗄�，乙型肝炎病毒標(biāo)志物(HBVM)：HBsAg(+),抗-HBe(+),抗-HBc(+)，肝功能正常，沒有治療過。近一月來，出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)疼痛，并放射至右肩，伴乏力、納差，尿黃，無發(fā)熱。發(fā)病以來，神納、睡眠差，體重下降5公斤。

        飲酒20年，5兩/日，愛人和4個孩子均健在。

        體檢：鞏膜輕度黃染，頸部和雙手可見蜘蛛痣及肝掌，肝劍下、肋下觸及3～5cm，壓痛，脾未及。腹水征(—)，雙下肢不腫。實驗室檢查：肝功能明顯受損，HBVM：HBsAg(+), 抗-HBe(+),抗-HBc(+)。在門診就診時，我告訴他作完血液肝功能、乙肝病毒(HBV)學(xué)指標(biāo)等檢測后，還必須作B超檢查，這項檢查很重要，早期美國專家就很強(qiáng)調(diào)要定期作B超檢查。于是開了B超檢查單。B超顯示，脾大，門、脾靜脈增寛。B超診斷報告年輕醫(yī)生沒寫肝硬化的結(jié)論，我根據(jù)脾大，門、脾靜脈增寛的數(shù)據(jù)及其他資料。

        臨床初步診斷為：1、慢性乙型肝炎;2、酒精性肝病;3、早期肝硬化。但還需要排除在肝硬化基礎(chǔ)上是否有癌變，因此，第二天給他約了B超室主任進(jìn)一步作B超檢查，結(jié)論為：肝癌。

        2008年1月10日收住院后，實驗室檢查：肝功能，A/G 33.3/32.4g/L,ALT23U/L，AST83 U /L,TB24umol/L,GGT342U /L,ALP259 U /L;HBVM：HBsAg225ng/ml(+),抗-HBe21Ncu/ml(+),抗-HBc12Ncu/ml(+)，HBV-DNA5.53×105cp/ml;AFP244.17ng/ml;血WBC11.9×109/L，N80%，PLT452×109/L。14日又作MRI(平掃及增強(qiáng))檢查，診斷意見：巨塊型肝癌，并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，門靜脈右支癌栓形成。

        最后確診為：!、慢性乙型肝炎;2、酒精性肝病;3、早期肝硬化;4、晚期肝癌。當(dāng)時，這年輕的夫婦二人，就哭起來了，很悲觀，情緒很低落。我們一邊安慰著他們，一邊給予抗病毒、保肝降酶以及對癥、支持療法等治療，并準(zhǔn)備為患者選擇最佳的介入類治療方法。一周以后病情有所改善。后來，因為他們在省外買了保險，決定回當(dāng)?shù)厥〖夅t(yī)院治療，于是1月17日很快辦完出院手續(xù)，乘飛機(jī)返回家鄉(xiāng)了。

        當(dāng)時，他們對我說，如果早認(rèn)識我5～6年就好了(但一切都是后話，我心想“如果不存在”，沒有如果，只有結(jié)果和后果，現(xiàn)只有面對嚴(yán)峻的現(xiàn)實，選擇目前認(rèn)為最好的治療方法)。他們告訴我，5～6年來，他們在兩個省、市級的多家大、小醫(yī)院來回看病，雖然患者一直處于乙肝病毒感染狀態(tài)，并且長期飲酒，可他憑自覺無癥狀來判斷病情，因此沒給護(hù)肝和抗病毒治療。而從最后晚期肝癌的結(jié)果來分析，這個過程(病程)中，病情是在加重和發(fā)展，然而，卻沒有一位醫(yī)生給這位患者作過B超檢查，沒有開過B超檢查單，沒有認(rèn)為他需要作B超檢查。

        過去我們的醫(yī)生也常常認(rèn)為這些無明顯癥狀的慢性乙型肝炎病人，沒有必要作B超檢查，因為絕大多數(shù)人檢查結(jié)果正常。他們認(rèn)為具有明顯肝區(qū)疼痛、消瘦、觸及肝臟包塊，才需要作確診檢查。可是，此時確診的肝癌已是晚期肝癌，對于臨床治療價值就很有限了，療效差，生存期短。醫(yī)生正確的診治原則，應(yīng)該是早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診斷、早期治療療效佳，預(yù)后好。本例患者很長時期，醫(yī)生都沒有給他作B超等影像學(xué)檢查，延誤了肝癌的早期診斷，以至于后來由于小肝癌的不斷快速生長，已長為巨塊型肝癌，并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)了肝區(qū)疼痛、肝腫大等明顯癥狀、體征，才來作B超、MRI檢查，此時已經(jīng)發(fā)展為晚期肝癌了，延誤了病情。他飲酒量這么大，這不是享受生活。同時，醫(yī)生還應(yīng)告訴他，需要絕對戒酒。告知他酒精和乙肝病毒共同作用，會加重肝臟的損害，加速肝病的發(fā)展。著名演員傅彪就是由于原有慢性乙型肝炎，后來為了幫助 “兄弟”還債務(wù)，為拉廣告，經(jīng)常陪眾多客戶喝酒，使肝病進(jìn)展為晚期肝癌。上述這些工作，醫(yī)生沒有做好，自然會影響到患者病情的發(fā)展，這表明醫(yī)生履行職責(zé)不到位。

        在臨床工作中，經(jīng)常看到乙肝病人對自己的病情過于悲觀，在社會上被歧視，而且還常常被虛假廣告欺騙，強(qiáng)烈的責(zé)任感和同情心，驅(qū)使我2006年編著出版了《愛護(hù)好你的肝臟——肝病的防治與保健》一書，他們看到了這本書，看了書中寫了乙型肝炎，還寫了酒精性肝病，他們要了這本書，看后從中有些收獲。他們冷靜下來反思，認(rèn)為錢是賺了很多，然而健康才更重要，有健康的身體才能享受自己的勞動成果，生命才有意義。之前忙于掙錢，忘了過度勞累對健康的危害，忘了休息，忘了檢查、定期復(fù)查，終造成悲劇。

        例二：患者，男性，43歲。2007年5月30日體檢發(fā)現(xiàn)肝功能受損，乙型肝炎病毒標(biāo)志物(HBVM)陽性，故于2007年6月5日來我院門診就診 。自稱無慢性乙型肝炎病史(因之前，從未作過乙型肝炎相關(guān)篩查，由此可見，病人不能以自己的感覺來判斷病情)，否認(rèn)有自覺癥狀。

        無飲酒史，愛人和兩個孩子均健在。

        查體：皮膚、鞏膜未見黃疸。頸部可見蜘蛛痣，肝劍下、肋下觸及1-2cm，脾未及。腹水征(—)，雙下肢不腫。實驗室檢查：肝功能，A/G46.9/35.4g/L,ALT133U/L，余項正常;HBVM：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+)，HBV-DNA2.0×106cp/ml;血WBC5.6×109/L，N46.5%，PLT165×109/L;B超示，肝膽脾胰未見異常。

        診斷：1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化。

        治療：普通干擾素α1b 500萬U，肌注，每周3次，療程6個月。

        治療半年后，病情有好轉(zhuǎn)，治療中僅有少許脫發(fā)，余無不良反應(yīng)。體檢：無黃疸，頸部仍見蜘蛛痣，肝劍下3cm、肋下未觸及，脾未及。復(fù)查結(jié)果如下：

        2007年12月17日肝功能，A/G49/36g/L,ALT151U/L，AST57 U/L,GGT56U/L;HBVM：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+)，HBV-DNA103cp/ml;血WBC5.1×109/L，N48.6%，PLT158×109/L;B超示，肝膽脾胰仍未見異常。

        此患者的病程可分為四個階段，以上為第一階段。

        第一階段：2007年5月30日～2007年12月17日：干擾素治療6個月。

        這位患者是外省來打工的農(nóng)民工兼經(jīng)營一個小店，盡管在病歷本上寫了需要定期作B超等復(fù)查，反復(fù)囑咐應(yīng)注意休息和規(guī)范治療�？赡芤蚩紤]經(jīng)濟(jì)問題，接下來的治療就未繼續(xù)，因無明顯癥狀，可能認(rèn)為病情已好轉(zhuǎn)，停藥、不復(fù)查，對病情無太大影響，這樣可以減少一些費用。因此，干擾素治療半年后，停藥7個月，其間一直未來復(fù)查。

        第二階段： 2008年1月～2010年1月，中間病情復(fù)發(fā)，但僅口服抗病毒等藥物2個月(2008年8～9月)，前后自己停藥約2年。

        于2008年8月7日前來就診。主訴近2月來，勞累后神納欠佳，病情復(fù)發(fā)。病情復(fù)發(fā)的原因為過度勞累，抗病毒療程不足。

        體檢：鞏膜輕度黃疸。頸部仍見蜘蛛痣，肝劍下觸及4cm，脾未及。實驗室檢查：肝功能，A/G37/37g/L,TB61umol/L,ALT535U/L，AST520U/L,GGT185U/L;HBV-DNA1.7×106cp/ml;B超示，膽囊壁增厚，肝脾胰未見異常。

        診斷同前，治療：替比夫定、當(dāng)飛利肝寧�？诜�抗病毒及護(hù)肝藥物僅治療2個月后，又自己停藥約2年。雖然醫(yī)生告知了治療中，不能隨意停藥，否則病情可復(fù)發(fā)或加重，停藥要聽從醫(yī)生意見。

        2010年2月24日神納正常，因偶出現(xiàn)惡心就診。肝功能：A/G48.5/39.3g/L,TB25.6umol/L,ALT138 U /L，AST85 U /L,GGT146 U /L;HBVM：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+)，HBV-DNA9.2×105cp/ml;B超顯示，1、肝損傷，門靜脈1.1 cm;2、脾梢大(厚4.3 cm，長11.1 cm)。這次病情有加重，肝脾增大，原因為有效的抗病毒治療時間很短，病人用藥的依從性不好很突出。

        診斷(同前)：1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化。

        治療：普通干擾素α1b 500萬U，方法同前，同時，休息及加強(qiáng)營養(yǎng)。

        治療近一年(11個月)后，病情明顯好轉(zhuǎn)，神納正常，惡心消失，肝區(qū)偶不

        適 。實驗室指標(biāo)也明顯改善，療程中逐漸好轉(zhuǎn)的資料如下：

        2010年5月31日 肝功能：A/G53/37.7g/L,ALT64 U /L，AST53 U /L,GGT47U /L;HBVM：抗-HBe(+)，抗-HBc(+)， 其余(-)，HBV-DNA∠103cp/ml;血WBC6.69×109/L，N63%，PLT203×109/L。

        9月1日 肝功能：A/G49.6/34.2g/L,余項正常;HBVM：抗-HBe(+)，抗-HBc(+)，其余(-)，HBV-DNA∠103cp/ml;血WBC6.69×109/L，N63%，PLT203×109/L。

        B超顯示，肝回聲梢增粗。

        2011年2月22日 肝功能：A/G51.6/39g/L, 余項正常;腎功能：正常;HBVM：抗-HBs(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)， 其余(-)，HBV-DNA∠103cp/ml。

        第三階段：2010年2月24日～2011年2月22日，干擾素治療11個月。

        共二次干擾素有效抗病毒治療，療程約1.5年(第一次6個月，第二次11個月)，療效明顯，癥狀消失，肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。但以后自行停藥至今已7年(2011年3月～2018年3月)。

        第四階段：2011年3月～2018年4月，自己停藥7年，也未進(jìn)行任何隨訪復(fù)查。

        2018年4月25日就診，近一月來，因肝區(qū)隱痛，神納差，體重減輕，伴輕微咳嗽，不發(fā)熱，前來就診，于2018年5月2日疑為慢性乙型肝炎發(fā)展為晚期肝癌收住院。

        體檢：消瘦、呼吸平穩(wěn)，無黃疸，頸部可見2枚蜘蛛痣，未見肝掌。腹平軟，肝脾欠清，肝區(qū)、右下背、腰部輕叩痛，腹水征(—)。

        實驗室檢查：4月25日肝功能：A/G43.1/40.2g/L,ALT16 U /L,AST33 U/L,GGT133U /L,ALP196 U /L;HBVM：抗-HBs53.00mIU/ml(+)，抗-HBc1.68IU/ml(+)， 其余(-)，HBV-DNA∠5.0×102IU/ml;血WBC11.6×109/L，RBC5.2×1012/L,N72.6%，PLT384×109/L。B超顯示,1、肝右后葉實性包塊(10.0×9.1cm)，多考慮肝癌;2、肝腎間實性不均質(zhì)包塊，與右腎上極重疊，多考慮惡性腫瘤(轉(zhuǎn)移性病灶不除外)。胸片診斷：雙肺多個類圓形軟組織密度影,肺轉(zhuǎn)移瘤可能。5月3日PT13.7秒/11～15秒(參考值)，INR1.07(>1.2為異常);AFP200.36ng/ml;病原學(xué)：抗-HAV-IgM, 抗-HCV, 抗-HEV, 抗-HIV,梅毒螺旋體抗體，均(-)。5月8日CT(平掃+增強(qiáng))檢查,胸部診斷：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及繼發(fā)性腫塊。腹部診斷：肝右葉巨塊型肝癌，并鄰近右膈肌，右肝腎間隙及右腎上腺、右腎上極實質(zhì)受侵，肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，門靜脈右后支及肝右靜脈癌栓形成可能。

        最后診斷：1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化;3、巨塊型肝癌并肺、腎等臟器轉(zhuǎn)移。

        治療方案：現(xiàn)在根據(jù)患者病情，選擇先肝癌介入治療，然后肺轉(zhuǎn)移癌再采用體部伽瑪?shù)吨委�，加支持及對癥等綜合治療。一些新的內(nèi)外科治療晚期肝癌的方法，需要考慮療效肯定、毒副作用小和患者的經(jīng)濟(jì)承受力等情況。

        目前，雖然無黃疸，肝功能損傷輕，凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值正常，表明肝臟炎癥、壞死，不很嚴(yán)重。但是患者為晚期巨塊型肝癌并肺、腎等臟器轉(zhuǎn)移，主要疾病的病情很嚴(yán)重，能夠選擇的治療方法風(fēng)險也很大，預(yù)后差，病死率高。當(dāng)然，不治療就會更嚴(yán)重，病情發(fā)展會更快。讓病人及家屬充分知情后，權(quán)衡利弊，再決定治療。

        病程中，我一直囑咐患者規(guī)范治療，定期檢查，然而，還是依從性不好，導(dǎo)致出現(xiàn)大家不愿看到的結(jié)果，這深刻的教訓(xùn)希望大家吸取。

        本例小結(jié)：患者為慢性乙型肝炎、早期肝硬化，兩次干擾素治療(第一次，2007年6月～12月，第二次，2010年2月～2011年2月25日)，總療程1.5年結(jié)束以后，當(dāng)時總體治療效果好。肝功能恢復(fù)正常，HBVM：三項抗體陽性，其他均為陰性，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)，B超顯示，肝回聲梢增粗，未見其他異常。因為抗-HBc(+)，還不能診斷為慢性乙型肝炎治愈。但至今停藥7年余，也未作任何相關(guān)的復(fù)查隨訪。

        從總體治療看，中期結(jié)果令人鼓舞，但可惜后續(xù)沒有鞏固加強(qiáng)。病程中病情反復(fù)波動，與患者治療不規(guī)范，多次自行停藥，用藥的依從性不好有關(guān)，總療程也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，原有肝硬化基礎(chǔ)，導(dǎo)致病情慢慢發(fā)展為晚期肝癌，其間未能在小肝癌階段早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，長期未作任何相關(guān)的復(fù)查的失誤是最沉痛的教訓(xùn)。

        2017年歐洲肝病學(xué)會(EASL)《乙型肝炎病毒感染臨床實踐指南》也指出：“慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者，HBsAg自發(fā)清除后，仍可出現(xiàn)原發(fā)性肝癌(HCC)。在亞洲一項隊列研究中，乙肝患者共287例，均給核苷類似物治療。在治療后HBsAg清除的患者中，有2例治療前為肝硬化的患者發(fā)生肝癌或死亡”。

        國內(nèi)外報告，即使僅有抗-HBc陽性，也有發(fā)展為肝硬化的病例。流行病學(xué)研究證明，乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者長期隨訪也不能絕對排除發(fā)生肝硬化、肝癌的可能。因此，這兩部分人群均需要長期作B超等影像學(xué)的檢查。

        現(xiàn)在回過頭來，總結(jié)一下，應(yīng)該怎么吸取教訓(xùn)。這就是：全部乙肝病毒(HBV)感染者均應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的管理，即應(yīng)做好以下這兩方面的工作，就會少發(fā)生不幸的病例或理論上有希望不再出現(xiàn)這篇文章題目論述的沉痛結(jié)果。

        一、給予正確的抗病毒治療

        為了減少和阻止乙型肝炎病毒感染者發(fā)生肝硬化、肝癌，給予正確的抗病毒

        治療，這是第一道防線。按照中國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推薦意見。

        1、乙肝病毒攜帶者：暫時不治療。

        2、慢性乙型肝炎病人：有適應(yīng)癥者，選擇抗病毒藥物，給予規(guī)范的治療，足夠的療程。

        3、肝硬化病人：必須抗病毒藥物治療，優(yōu)先推薦選用恩替卡韋或替諾福韋。失代償期，國內(nèi)外指南意見多推薦(2015年美國肝病學(xué)會(AASLD)指南和2017年歐洲肝病學(xué)會(EASL)指南)為終生抗病毒治療。代償期，國內(nèi)外指南推薦意見不一致，有的也主張終生抗病毒治療;有的意見則為長期抗病毒治療，但沒有給出長期的明確界線。失代償期禁用干擾素，代償期也應(yīng)慎用。

        2017年歐洲肝病學(xué)會(EASL)《乙肝病毒感染指南》推薦意見：(1)代償期肝硬化患者，恩替卡韋0.5mg/日。(2)失代償期肝硬化患者，恩替卡韋1.0mg/日。(3)失代償期肝硬化伴腎功能不全患者，選用替諾福韋艾拉酚胺。并指出：“抗病毒治療可以改變失代償期肝硬化患者的自然史，改善肝功能，提高生存率”。

        國內(nèi)外指南，抗病毒藥物治療早已確定為慢性乙型肝炎的核心治療原則，其

        他藥物為輔助治療。目前，仍然認(rèn)為乙肝病毒(HBV)所致的各種肝病，最佳的防治方法是抗病毒治療，這是病因治療，是最根本，最有效的治療方法。這個國內(nèi)外早已肯定的治療原則，這個共識的形成是經(jīng)歷了一個漫長的過程，這也是我從做住院醫(yī)生開始至今所見證的不平凡的歲月。由于科學(xué)家研制出的一系列有效的抗病毒藥物，抗病毒治療確是慢性乙型肝炎治療史上的一次革命，改變了之前，傳染科醫(yī)生對乙型肝炎不作為，現(xiàn)在變得有作為。

        30多年前，認(rèn)為治療乙肝病毒(HBV)所致的肝病，不是抗病毒治療，因為當(dāng)時的理論——慢性乙型肝炎發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為造成肝損傷機(jī)制是病毒引起的免疫 紊亂，是免疫損傷導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥、壞死，不是病毒直接的毒性作用。因此，治療是免疫調(diào)節(jié)，糾正免疫紊亂就行。治療病毒不重要，當(dāng)時也沒有有效的抗病毒藥物，常規(guī)治療為免疫調(diào)節(jié)和護(hù)肝降酶治療。但是這類治療方法，療效一直欠佳，特別是按1984年全國《病毒性肝炎防治方案》分型的“慢性(乙型)活動性肝炎(簡稱慢活肝)”，一直困擾著傳染科臨床醫(yī)生，最棘手，一直沒有有效的治療方法，而且預(yù)后差，發(fā)展為重型肝炎多見，病死率高。而現(xiàn)在這類肝炎是抗病毒治療最好的適應(yīng)癥，最合適的治療病人，療效好，改變了原來的悲觀結(jié)局。

        近30多年，研究發(fā)現(xiàn)引起免疫紊亂的根源是病毒，從而開啟了抗病毒治療的新時代，在《愛護(hù)好你的肝臟——肝病的防治與保健》書中介紹：“國內(nèi)外確定了抗病毒在慢性乙型肝炎治療中的重要地位”。從普通干擾素到長效干擾素(聚乙二醇干擾素)，從拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定到替諾福韋(300mg/片)、 替諾福韋艾拉酚胺(最新美國研制25mg/片)相繼問世。30多年來，隨著

        臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，在數(shù)百萬病人的使用中，總結(jié)了豐富經(jīng)驗，良好的療效改變了我國肝病的歷史。正如我在文章“簡介國內(nèi)外乙型肝炎、丙型肝炎抗病毒治療的研究進(jìn)展“中(全文在2016年8月12 日《肝膽相照網(wǎng)站》，8月15日在《中國醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)站》等網(wǎng)絡(luò)媒體上發(fā)表)介紹:”國內(nèi)外慢性乙肝及其HBV相關(guān)性肝病的抗病毒治療，與30多年前的護(hù)肝降酶藥物治療效果比較，療效顯著提高。有效阻止了病情發(fā)展，大大降低了肝硬化、肝癌等晚期肝病的發(fā)病率和病死率”。如同乙型肝炎疫苗一樣，推廣應(yīng)用后，有效阻止了乙肝病毒(HBV)傳播，顯著降低了乙肝病毒(HBV)在人群中的感染率，給人類帶來福音。抗病毒治療慢性乙型肝炎以后，這整個肝病譜的變化，在我國尤其更為顯著，因為我國為乙肝大國，晚期肝病的發(fā)病率和病死率大幅度下降，廣大肝病患者獲益顯著。在臨床實踐中，我們規(guī)范治療，很少見控制不了的病情。使重病人獲得新生，提高了生活質(zhì)量，能夠享受美好幸福的生活。如像我在2016年9月5日《肝膽相照網(wǎng)》、《百度網(wǎng)》、《搜狐網(wǎng)》、《重肝網(wǎng)》等上寫的另一篇文章《音樂輔助治療肝病》。在我寫的《肝病的防治與保健》書中的扉頁后也插了二張彩照，給病人展示了乙型肝炎治療后患者的前景，彩照下寫了片名，一張寫：“前景光明燦爛”，

        另一張寫：“生活充滿陽光”。

        我治療的患者還有：一位男性、70余歲的老干部，診斷為慢性乙型肝炎后中期肝硬化，拉米夫定治療5~6年，病情穩(wěn)定，沒有耐藥。后來，他感覺服藥麻煩，問我是否可以停藥或減量服用，我告訴絕對不可以，否則可以引起病情加重，甚至肝功能失代償。但是，他還是自己堅持試著先減小劑量，后停藥，結(jié)果病情轉(zhuǎn)化(按現(xiàn)在分型)為：慢加急性肝功能衰竭。后經(jīng)人工肝、白蛋白等搶救無效死亡。生前其愛人對他說，這教訓(xùn)是用生命作代價。另一位男性、85歲老干部，2004年2月我到當(dāng)?shù)刂葆t(yī)院會診，診斷為亞急性重型肝炎，救治成功后，抗病毒治療先后給予拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋單用或聯(lián)合治療，療程已14年余，病情沒有發(fā)展，一直穩(wěn)定，沒有復(fù)發(fā)，肝功能正常，HBV復(fù)制被抑制，B超等檢查沒有肝硬化、肝癌表現(xiàn)。早先，還有一位農(nóng)村女性患者，當(dāng)年47歲，現(xiàn)62歲，2003年4月收住醫(yī)院時，診斷為活動性失代償期肝硬化，治療好轉(zhuǎn)出院后，抗病毒治療先后給予上述同樣治療，前12年病情發(fā)展得到較好控制，近3年有波動，進(jìn)展，出現(xiàn)消化道出血，于2017年9月27日作肝移植術(shù)，術(shù)后8個月，目前，恢復(fù)還不錯。上述病例的抗病毒治療結(jié)果證明，國內(nèi)外研究的科技成果及乙型肝炎防治指南值得認(rèn)真推廣應(yīng)用。

        但是，還要第三次告誡廣大肝病患者及家屬，上述藥物才是給大家?guī)�來真正福音的藥物，絕不是那些虛假廣告宣傳的假藥和那些五花八門、胡編亂造、充滿了奇談怪論，忽悠病人的虛假治療方法。我曾有一例患者，男性，48歲，診斷為：慢性乙型肝炎早期肝硬化，經(jīng)普通干擾素治療一個療程后，病情好轉(zhuǎn)，癥狀改善，肝功能恢復(fù)，病毒復(fù)制控制。后來因過度勞累，病情復(fù)發(fā)。在外院找醫(yī)生包醫(yī)3年，一天，我在外地開會，他給我打電話，說他吐血了。我建議：趕快到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，止血后，讓醫(yī)生轉(zhuǎn)送到我們科住院診治。我們收住后，經(jīng)B超、CT檢查，最后確診為：晚期肝癌。這位農(nóng)民兄弟，我給他治療時，他才48歲啊，他一走了，他撐起的這個家將怎么辦?!

        二、需要進(jìn)行終生監(jiān)測

        在《愛護(hù)好你的肝臟——肝病的防治與保健》書中介紹：早期“美國肝病學(xué)會(AASLD)在慢性乙型、丙型肝炎治療實踐指南中指出，慢性HBV感染者，需要終生監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)抗病毒治療時機(jī)和并發(fā)癥”。需要定期作B超等影像學(xué)及其他相關(guān)檢查。雖然，現(xiàn)在我們已經(jīng)有了許多有效的抗病毒藥物，已積累了大量寶貴的用藥經(jīng)驗，使肝硬化、肝癌等晚期肝病發(fā)病率明顯降低，并且隨著研究的繼續(xù)深入，不斷有新藥發(fā)明，研究正在如根治丙型肝炎一樣的方向邁進(jìn)(目前，乙型肝炎的抗病毒藥物主要是在肝細(xì)胞漿中發(fā)揮作用，現(xiàn)在通過多種方法，深入研究清除HBV復(fù)制最原始的模板——肝細(xì)胞核中cccDNA病毒庫的工作正在進(jìn)行中。2015年美國肝病學(xué)會(AASLD)指南也指出：迫切需要新的治療方法來清除HBVcccDNA，以獲得病毒學(xué)治愈)。但是，也還是會有很少的肝硬化、肝癌等晚期肝病發(fā)生。因此，我們還得設(shè)立第二道防護(hù)墻。

        在需要終生監(jiān)測中，監(jiān)測的內(nèi)容有肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)等，但最核心的為定期作B超等影像學(xué)檢查。其重要目的是肝硬化、肝癌的篩查。按照中國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推薦的隨訪意見：“乙肝病毒攜帶者、慢性乙型肝炎，應(yīng)每6個月作一次AFP和腹部B超影像(必要時作CT或 MRI)檢查;肝硬化患者，應(yīng)每3個月作一次AFP和腹部B超影像(必要時作CT或 MRI)檢查”。以便即時發(fā)現(xiàn)無癥狀、體征的早期肝硬化、小肝癌，并得到早期治療，獲得好的療效。美國《新指南》中也強(qiáng)調(diào)：抗病毒治療還不能完全消除原發(fā)性肝癌(也稱肝細(xì)胞癌，hepatic celluler cancer.英文縮寫為HCC)發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)對有HCC高危因素的患者持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測。

        目前，在肝硬化、肝癌診斷中，B超等影像學(xué)檢查是公認(rèn)的最有價值、最準(zhǔn)確的首選方法。雖然病理診斷更準(zhǔn)確，為金標(biāo)準(zhǔn)。但臨床上不能作為常規(guī)方法。因為操作復(fù)雜，為有創(chuàng)檢查，病人多不愿意接受，同時，還存在取樣誤差。在終生監(jiān)測中，1、血液檢查：(1)肝功能主要反映肝臟的炎癥程度;(2)病毒學(xué)指標(biāo)檢測主要觀察病毒復(fù)制、載量變化。新近美國肝病學(xué)會(AASLD)的《新指南》中又增加了一些新型標(biāo)志物。比如：研究發(fā)現(xiàn)血清HBV-RNA與HBeAg、肝內(nèi)cccDNA之間存在較強(qiáng)相關(guān)性，因此，血清HBV-RNA可作為檢測的一種新型標(biāo)志物，用于判斷乙型肝炎抗病毒治療效果。2、B超等影像學(xué)檢查：主要是肝纖維化、肝硬化、和肝癌的鑒別。

        臨床研究表明許多早期肝硬化、小肝癌，患者常常沒有癥狀、體征，可以通過B超等影像學(xué)、AFP檢查發(fā)現(xiàn)。我們不能再用以前的觀念診斷肝癌了，科學(xué)飛速發(fā)展，對肝癌的認(rèn)識也應(yīng)改變，不是出現(xiàn)明顯肝區(qū)疼痛、肝腫大等癥狀，體征，才考慮去作肝癌診斷的檢查。

        目前，早期小肝癌國內(nèi)外大多主張手術(shù)切除，為首選方法，證明療效好，比晚期肝癌復(fù)發(fā)率低，生存時間長。關(guān)于B超等影像學(xué)檢查對肝硬化、肝癌診斷價值，除了在《肝病的防治與保健》書中討論過，在《肝膽相照網(wǎng)站》上的文章中也介紹了：雖然慢性乙肝發(fā)展為肝硬化、肝癌只是少數(shù)，但也應(yīng)該重視，并給予早期治療。因為不治療，可以發(fā)展。早期治療，效果好。大多數(shù)早期肝硬化、小肝癌患者無明顯癥狀，主要是通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。若早期發(fā)現(xiàn)，還有較好的治療方法，早期治療效果好，因此定期作B超檢查很重要。

        B超等影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的小肝癌，還有有效的治療方法，國內(nèi)外也有很多報告，手術(shù)切除效佳。2007年在上海召開全國肝病學(xué)術(shù)大會上，中山醫(yī)院介紹一例男性小肝癌患者,并有照片。大概印象是這樣：1961年手術(shù)治療效果好，2001年還存活，40年過去了，當(dāng)時病人已80多歲了。后來又發(fā)現(xiàn)了新的小肝癌，并非原來轉(zhuǎn)移的，因為病人年齡大，不宜再手術(shù)切除，給予新的內(nèi)科治療方法，最后存活至2005年。

        在慢性乙型肝炎患者中，我先后診斷過的8例病情類似的肝癌，均為B超檢查最先發(fā)現(xiàn)。B超檢查可以發(fā)現(xiàn)，并確診直徑為2cm的肝癌，直徑不超過3cm的稱為小肝癌，因此認(rèn)為B超檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的小肝癌。當(dāng)然，B超醫(yī)生的技術(shù)水平很重要。在這8例中，4例為早期小肝癌，而晚期的4例，之前，患者沒有定期作B超檢查。8例中，除上面報告的2例，另外6例均無明顯癥狀、體征。所以我們要定期作B超等影像學(xué)檢查，而不是病人憑感覺來判斷自己的病情，到出現(xiàn)明顯的癥狀才去作B超等影像學(xué)檢查，因為此時發(fā)現(xiàn)的肝癌，已經(jīng)大多為晚期肝癌了，治療效果與早期小肝癌沒有可比性。

        我們回顧一下歷史，現(xiàn)簡單介紹一些中國因肝硬化、肝癌，英年早逝的人物。

        1、孫中山(1)，中國的一代天驕，世界的一位巨人。1925年3月12日因晚期肝癌，病逝于北京協(xié)和醫(yī)院，享年58歲。

        2、焦裕祿(2)，黨的好干部，河南省蘭考縣縣委書記，1964年5月14日因肝癌逝世，終年42歲。

        3、劉亞樓(3)，新中國首任空軍司令員，1965年5月7日肝癌病逝，年僅55歲。

        4、駱正常(4)，湖南省譽為“地礦部第一位狀元”，發(fā)明人造金剛石鋸條工程師，1986年10月9日因肝硬化腹水、消化道出血，病逝，年僅48歲。

        5、張廣厚(5)，中國著名數(shù)學(xué)家，1987年1月26日因乙型肝炎后肝硬化、腎功能衰竭，病逝，年僅50歲。

        6、傅彪(6)，深受觀眾喜愛的著名演員，2005年8月30日因晚期肝癌，病逝于北京武警總醫(yī)院，終年42 歲。

        近年來，華聲在線(7)：盤點因肝癌英年早逝的媒體人有下面幾位，他們更為年輕。

        1、過國亮，南方都市報記者，新聞民工，草根記者。2014年4月12日因肝癌病逝，年僅31歲。

        2、肖益涵，江西贛州人民廣播電臺臺長。2014年4月15日因肝癌病逝，年僅40余歲。

        3、張軼，湖北荊州《江漢商報》記者。2013年5月22日因肝癌病逝，年僅28歲，是最年輕的一位。

        4、王天雷，長春廣播電臺主持人，2013年2月26日因肝癌病逝，年僅44歲。

        這些不幸病逝，讓我們感受到肝病對我國人民造成的巨大損失!

        當(dāng)然，還遠(yuǎn)不止這些，在《肝病的防治與保健》書中，還寫了在各條戰(zhàn)線上還有許許多多我們不知名的杰出人物和普通百姓這樣的肝病患者。

        本文介紹的這二位晚期肝癌患者都很年輕，正是為國家和家庭作貢獻(xiàn)的時候，是承擔(dān)著社會和家庭重要責(zé)任的人生階段，他們是大家庭重要的經(jīng)濟(jì)支柱，如果能夠在早期肝硬化或早期小肝癌時就被發(fā)現(xiàn)，那該多好，但這種假設(shè)已不存在。這沉痛的教訓(xùn)值得大家認(rèn)真吸取。病人不能憑感覺判斷自己的病情，不能認(rèn)為感覺好就不需要定期作復(fù)查。

        現(xiàn)在，我們正處于一個“海闊憑魚躍，天高任鳥飛”的新時代。為了更好地為祖國建功立業(yè)，為了更好地?fù)?dān)當(dāng)起家庭責(zé)任。

        我要疾呼：廣大的乙肝病毒感染者(包括病毒攜帶者、慢性乙型肝炎病人等肝病患者)及家屬，聽信科學(xué)，丟掉幻想，不憑感覺判斷自己的病情，不相信虛假廣告的欺騙宣傳，與廣大的醫(yī)務(wù)人員很好合作，共同戰(zhàn)勝肝病!

作者：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科 唐寶璋教授   來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)

        參考資料

        1、《云南老年報》，2012,3,20.

        2、《百度百科》

        3、《新周報》，2009,46期07.

        4、《家庭》1987,9期.

        5、《百度百科》

        6、著名演員傅彪患肝癌辭世，敲響“愛肝”警鐘.《人民網(wǎng)-江南時報》，2005,8,31.

        7、《百度》新聞客戶端，2014,5,18.