外科手術(shù)越做越快，安全性越來(lái)越高，為什么病人仍然活不長(zhǎng)？聽(tīng)聽(tīng)腫瘤專家怎么說(shuō)

 

外科醫(yī)生在很多人眼中和工匠沒(méi)啥差別——開(kāi)刀是主要的工作。身為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、腫瘤醫(yī)院胰腺肝膽外科主任，復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所所長(zhǎng)虞先濬說(shuō)自己曾是個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的外科醫(yī)生，擅長(zhǎng)用手術(shù)刀解決疾病，但是在工作17年后，情況變了——

 

外科的手術(shù)越來(lái)越先進(jìn)，原本困擾外科醫(yī)生的胰腺手術(shù)問(wèn)題現(xiàn)在已經(jīng)完全可以解決了，但是，病人仍然活不長(zhǎng)。

 

這意味著，我技術(shù)如此高超，病人卻未獲益�；蛘哂行┤双@益多活三年，有些人只能多活三個(gè)月。

 

這是為什么？請(qǐng)看他在復(fù)旦大學(xué)科學(xué)報(bào)告會(huì)上的分享。

 

如果沒(méi)有科學(xué)研究，頂級(jí)外科手術(shù)的效果只能是矮挫窮
 

外科手術(shù)越做越快，手術(shù)安全性如今也越來(lái)越高。十多年前，我第一次進(jìn)手術(shù)室花三個(gè)半小時(shí)完成的手術(shù)，現(xiàn)在只需要兩個(gè)半小時(shí)。所以六年前，我是懷著自豪和驕傲到腫瘤醫(yī)院的。

 

但是我很快就面臨難題——在未來(lái)發(fā)展中，我們外科學(xué)還能再引領(lǐng)腫瘤學(xué)嗎？

 

我到腫瘤醫(yī)院第一天參加多學(xué)科討論時(shí)，就被上了一節(jié)課——腫瘤學(xué)認(rèn)為腫瘤是全身性疾病，并非局部開(kāi)刀可以解決，所以腫瘤要開(kāi)展綜合治療。而且要多學(xué)科合作，不能外科一家獨(dú)大。

 

第一次聽(tīng)到這句話，我覺(jué)得怎么會(huì)有這種奇葩的事情發(fā)生！外科醫(yī)生開(kāi)刀還需要多學(xué)科討論？

 

隨后，腫瘤學(xué)又告訴我，證據(jù)優(yōu)先，循證醫(yī)學(xué)。要有足夠的證據(jù)支持開(kāi)刀手術(shù)是正確的選擇。這也使我這個(gè)做慣手術(shù)的外科醫(yī)生感到奇怪：我們用腹腔鏡切膽囊時(shí)，做過(guò)比較嗎？還不是認(rèn)為這是應(yīng)該切除的嘛。就像魯班做凳子，難道還要做一批，比較哪一個(gè)方法好嗎？

 

 

但是，我很快就發(fā)現(xiàn)，大量數(shù)據(jù)以及我們外科學(xué)的“圣經(jīng)”——頂級(jí)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)》上的文章稱胰腺癌目前的臨床指南上清楚地寫著，胰腺癌如果只用手術(shù)治療，根本沒(méi)有任何療效。這意味著，胰腺癌外科手術(shù)作為一個(gè)頂級(jí)外科手術(shù)，技術(shù)高大上，但效果矮挫窮。

 

而腫瘤學(xué)除了證據(jù)以外，已經(jīng)開(kāi)始個(gè)體化的精準(zhǔn)治療了。最顯著的證據(jù)是，2000年肺癌的中位生存期是11個(gè)月，現(xiàn)在是四年半。為什么會(huì)有這樣突飛猛進(jìn)的發(fā)展呢？因?yàn)榘邢蜥t(yī)療出現(xiàn)了，乳腺癌也是如此。

 

因此，在這六年中，我們痛定思痛，將胰腺外科學(xué)與腫瘤學(xué)結(jié)合。

 

我們?cè)谑中g(shù)安全性和手術(shù)根治性上，把外科醫(yī)生能做的都要做到極致，因?yàn)槲覀冇徐`巧的雙手。而且每一步都進(jìn)行研究，總結(jié)成理論發(fā)表。這至少可以告訴大家，胰腺癌手術(shù)開(kāi)刀要這樣開(kāi)。

 

但是《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志又說(shuō)：“外科手術(shù)是使胰腺癌患者唯一獲得長(zhǎng)期生存的手術(shù)，但是技術(shù)上的改進(jìn)，已經(jīng)不能再帶來(lái)更好的療效了。”這使得我們不想做科學(xué)家也不行了。

 

我們不得不將腫瘤學(xué)的理念融合進(jìn)外科學(xué)，像做科研一樣地做胰腺癌外科學(xué)的研究。

 

怎么辦？首先要臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。但是，臨床的問(wèn)題在哪里？胰腺看病的模式實(shí)在太簡(jiǎn)單了。所以外科的手術(shù)越來(lái)越先進(jìn)，原本困擾外科醫(yī)生的胰腺手術(shù)問(wèn)題現(xiàn)在已經(jīng)完全可以解決了，但是，病人仍然活不長(zhǎng)。

 

這意味著，我技術(shù)如此高超，病人卻未獲益�；蛘哂行┤双@益多活三年，有些人只能多活三個(gè)月。那這是為什么？這就是我們的研究課題。

 

年輕時(shí)，我們外科醫(yī)生總認(rèn)為自己有勇有謀，什么手術(shù)都敢開(kāi)，但是現(xiàn)在優(yōu)秀的外科醫(yī)生一定要了解病人的愈后，才可以進(jìn)行病例分析再?zèng)Q定治療方案。而且手術(shù)后還要根據(jù)病理報(bào)告來(lái)對(duì)病例進(jìn)行分析。

 

正是通過(guò)大量的病例研究，我們提出了胰腺癌手術(shù)的指標(biāo)之一三陽(yáng)性。

 

 

古老的外科學(xué)成熟而精確，講究開(kāi)刀的技術(shù)，年輕的腫瘤學(xué)卻一直在探索發(fā)展之中。

 

外科學(xué)是有著上千年歷史的古老學(xué)科，在我國(guó)春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期就出現(xiàn)了，《三國(guó)演義》中的關(guān)公刮骨療毒就是古老的外科手術(shù)。

 

而腫瘤學(xué)的誕生則只能追溯到1901年，人類歷史上第一家現(xiàn)代的腫瘤醫(yī)院在紐約成立。這兩門學(xué)問(wèn)的結(jié)合組成了腫瘤外科。

 

至于胰腺，公元前540年，解剖學(xué)家Vasalies就已經(jīng)第一次確認(rèn)了胰腺是一種器官。德國(guó)著名的科學(xué)家保羅·蘭基漢斯在1856年首次發(fā)現(xiàn)胰腺的功能是分泌胰液幫助消化。1922年和1923年，加拿大的醫(yī)生Banting和蘇格蘭醫(yī)生Maikelaode發(fā)明的胰島素造福了人類。這些先賢長(zhǎng)期以來(lái)不懈的努力，最終使我們對(duì)胰腺解剖功能有了深入認(rèn)識(shí)，為現(xiàn)代胰腺外科奠定了基礎(chǔ)。

 

1846年乙醚麻醉的出現(xiàn)，使人類進(jìn)行現(xiàn)代意義上的外科手術(shù)成為可能。1867年，著名的英國(guó)學(xué)者Joseph Lister發(fā)明了抗菌消毒法，為外科打開(kāi)了無(wú)菌的大門，大大地提高了手術(shù)的成功率。

 

隨后，奧地利現(xiàn)代胃腸外科之父Theodor Billroth、獲得諾貝爾獎(jiǎng)的瑞典外科科學(xué)家Emil Theodor Kocher等人的杰出工作，終于使得我們這些外科醫(yī)生可以被稱為科研工作者。此前，外科醫(yī)生是和剃頭師傅是一樣的工匠。

 

胰腺外科在這100多年蓬勃發(fā)展。William Stewart Halsted在1890年提出，如果要讓腫瘤患者獲得好的生存，就必須要把腫瘤整塊切除，并于1898年，第一次做了腫瘤切除，使病人術(shù)后存活7個(gè)月。

 

這在當(dāng)時(shí)是非常了不起的成就。他創(chuàng)立的Halstedian原則，即腫瘤是局部疾病，整塊廣泛切除可以根治，開(kāi)創(chuàng)了外科學(xué)并奠定了現(xiàn)代腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)，在20世紀(jì)整個(gè)前50年，引領(lǐng)了腫瘤學(xué)的發(fā)展，并且大大地造福了患者。

 

1935年，Allen O.Whipple第一次做了現(xiàn)代意義上的胰腺手術(shù)。隨后他又和另一位同行把手術(shù)進(jìn)行了整理和拓展。上世紀(jì)70年代，外科學(xué)界的奇才Joseph Fortner的工作讓我們現(xiàn)在可以在靜脈、動(dòng)脈上動(dòng)手術(shù)，外科醫(yī)生們似乎無(wú)所不能。他還建立了整套胰腺腫瘤侵犯血管的血管分析。

 

另一位“大牛”，美國(guó)的外科學(xué)專家Cameron在1969年擔(dān)任了外科系醫(yī)生。這位受過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練的胰腺科醫(yī)生成為第一個(gè)拿到NIH（(美國(guó)國(guó)家自然科學(xué)基金）支持進(jìn)行研究的外科醫(yī)生。

 

但，正是這位現(xiàn)在已經(jīng)80歲，卻仍在做手術(shù)的“大牛”告訴我們，現(xiàn)在外科醫(yī)生也應(yīng)該要有科研。而他對(duì)自己一生所做手術(shù)的病例進(jìn)行總結(jié)后，帶來(lái)的結(jié)果是，手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)大大縮短，手術(shù)的死亡率降到1%，5年生存率達(dá)到了18%，這就是一位優(yōu)秀的外科科學(xué)家的貢獻(xiàn)。

 

 

當(dāng)外科學(xué)遇見(jiàn)腫瘤學(xué)，“工匠”不得不去做科學(xué)家

 

胰腺腫瘤外科學(xué)需要完善的積累、敏銳的洞察。也正是因此，我們?cè)诳蒲猩先〉猛黄�，在《Annals of Surgery》上發(fā)表了中國(guó)胰腺外科歷史上第三篇論文。我們用腫瘤學(xué)的研究方法還產(chǎn)生了很多新發(fā)現(xiàn)，都在頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表，在國(guó)際上引起了很好的反響。

 

約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)研究中心也為此發(fā)表了評(píng)論。好的外科醫(yī)生不能是一個(gè)工匠，要做研究，要有奉獻(xiàn)精神，最重要的是，要有多學(xué)科合作。

 

6年前，我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)到腫瘤醫(yī)院時(shí)可說(shuō)是一窮二白，只有三個(gè)正式員工。因?yàn)轫g性，堅(jiān)持，我們六年中，每年的手術(shù)量從100增加到700，目前三萬(wàn)人次的胰腺腫瘤門診，按照上海市衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì)，占到全上海三分之一的腫瘤病人在腫瘤醫(yī)院完成手術(shù)。

 

同時(shí)，每年還有快速增長(zhǎng)的研究論文發(fā)表和大量科研經(jīng)費(fèi)，并且開(kāi)展了很多臨床問(wèn)題的實(shí)驗(yàn)。我們積累了1750個(gè)胰腺癌完整的樣本，從流調(diào)到血樣到標(biāo)本，建成了一個(gè)完整的體系。

 

當(dāng)外科學(xué)遇到腫瘤學(xué)，一門古老的外科，要求我們精益求精，突破自我，腫瘤學(xué)偏重研究，尋根溯源，我們一定要有勇有謀，遵循規(guī)律，去建設(shè)我們的學(xué)科。

 

來(lái)源：文匯官網(wǎng)，作者：虞先濬

原標(biāo)題：《外科手術(shù)越做越快，安全性越來(lái)越高，為什么病人仍然活不長(zhǎng)？聽(tīng)聽(tīng)腫瘤專家怎么說(shuō)》