一名曾患有抑郁癥、焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙等病史的37歲女性，在自殺未遂后被送至急診科。

當日，她多服了3、4片阿普唑侖（一種鎮(zhèn)靜劑）和加巴噴�。ㄒ环N止痛藥)，然后，她又用一把刀割破了自己的雙前臂。

 

“我是主動自殺的，這是第一次”女子面對醫(yī)生的詢問時這樣回答。

 

她的眼中一直噙著淚花，抑郁的情緒散布在整個臉上！兩個胳膊都有淺淺的傷痕，其中，左上肢前臂有一條長約3厘米的刀割傷。

 

醫(yī)務人員對患者左臂進行了清創(chuàng)縫合，并用紗布繃帶進行了包扎。因患者服用藥物超量，為此密切觀察了數(shù)小時。精神科的醫(yī)生對她進行了評估，鑒于她有很大的自傷風險，醫(yī)生給她開具了強制的合法約束。隨后，將患者轉到了精神科住院病房。

 

剛到病房，患者就要求去上洗手間。進入洗手間后，她解開手腕上的紗布繃帶，將繃帶的一端纏在脖子上，另一端纏在洗手間的淋浴桿上，企圖上吊自殺。

 

令人慶幸的是，一名工作人員聽到了從洗手間里傳來的聲響，他立即開門而入，及時趕在患者嚴重受傷前剪開了繃帶。

 

患者繼而再次轉到了急診科，檢查除頸部表面的擦傷外，身體其他部位均無大礙。頭部和頸椎的CT掃描結果正常。為進一步治療抑郁癥及解決其自殺傾向，她最后又被送至了精神科住院病房。

 

 

專家解讀：

 

Peter D. Mills，博士, 美國國家患者安全中心外地辦事處主任，退伍軍人事務醫(yī)療中心，蓋塞爾醫(yī)學院精神病學副教授

 

在美國，自殺是死亡的第10大原因。2014年，自殺死亡的人數(shù)超過了42,500人。

 

美國疾病預防控制中心（CDC）估計，2013年，930萬名成年人有自殺傾向，270萬人制定了自殺計劃，130萬人企圖自殺。此外，急救部門接診的自傷患者數(shù)量達494169人次。美國心理學協(xié)會在2003年報告說，每年大約有1500人在美國住院醫(yī)療機構里自殺，即使盡了最大努力，仍有1/3的自殺發(fā)生在接診患者的最初15分鐘之內。

 

在最近的一篇Meta分析中顯示，平均每年每100,000例住院中就有147起自殺事件，估計住院人數(shù)與自殺事件之比為676：1。

 

住院自殺的危險因素包括情感障礙、抑郁癥狀、精神錯亂，曾有過自傷的病史及住院病史。此外，諸如急性焦慮、失眠、藥物濫用、慢性病、疼痛和心理社會壓力(例如失業(yè)、離婚或與子女分離)等因素可能增加自殺風險。

 

而上面案例，患者有多個自殺危險因素，包括情感障礙、抑郁癥狀，最為重要的是，還有近期嚴重的自殺未遂病史。精神科的工作人員對患者的了解程度不高。

 

有這樣一系列癥狀的病人，應該在完成全面評估及患者的情緒穩(wěn)定之前，進行一對一的病情觀察。最近在一項針對退伍軍人健康管理局（VHA)心理衛(wèi)生機構中發(fā)生的不良事件的研究中，發(fā)現(xiàn)自殺企圖的主要根因包括風險溝通不良及病情觀察策略存在問題。

 

因此，我們需要制定更加標準化的評估和治療方案，還需要對工作人員進行培訓。我們不太清楚這個病例中，工作人員是否對患者進行了一對一的病情觀察，但我們確實知道他們同意了患者單獨使用洗手間的請求。

 

有時，在急診科和心理衛(wèi)生機構，我們會同意病人在無人看管的情況下使用洗手間，這恰恰就給了他們自我傷害的機會。因此，制定一對一的病情觀察策略及對工作人員進行相關培訓是十分關鍵的。當然，讓工作人員在洗手間里對患者進行病情觀察，可能會讓人覺得不自在。因此，有關這個方面的病情觀察策略應在實踐中不斷完善，才能克服困難，才能為患者提供此項服務。

 

這個病例的另一個缺陷是，精神科住院病房允許患者在沒有任何評估的情況下進行了獨自行動�；颊呦惹霸诩痹\科進行了評估，醫(yī)生認為其有很高的自殺風險。但目前尚不清楚的是，在患者轉科時，急診科是否將這一信息交給了精神科住院部的工作人員。病人轉科過程中關鍵信息的缺失是導致醫(yī)院中患者自殺嘗試和死亡的一個常見根因。因此，患者一到住院部，就應該進行標準化的臨床風險評估，并且要盡可能很快進行。

 

 

這是一個高風險的時期，因為患者很可能在一個新的環(huán)境中處于激惹狀態(tài)，而且可能仍然還受先前所服藥物的影響，還能再次行動。這對住院部的工作人員而言，也是一個艱難的時期，因為他們還不了解這個患者，她有多少的能力，她會采取怎樣的方式，均不太清楚。這個時期，評估患者的痛苦程度、自殺風險等級，她的總體身心狀況、心理健康史（包括前次自殺行為）以及心理社會層面的壓力都尤為關鍵。只有這樣，才能確定合適的病情觀察等級。因此，使用標準的評估模板，對初步的評估是很有幫助的，如此一來，我們就可以從患者身上獲得很重要的信息。

 

最后，該住院部的治療環(huán)境存在安全隱患。這個病例中，正是由于洗手間存在錨狀物，使得患者能夠在上面嘗試上吊自殺。根據(jù)我們對自殺嘗試和精神衛(wèi)生機構死亡病例的研究，我們了解到，上吊自殺是最常見的自殺手段，也是最致命的。

 

我們還了解到，私人活動區(qū)域，如臥室和洗手間是最容易發(fā)生自傷的場所，因此，從精神衛(wèi)生機構病房的洗手間和臥室中移除所有的錨狀物，對于防止自殺是至關重要的。這個可以借助環(huán)境檢查清單來完成，比如2007年以來在退伍軍人健康管理局(VHA)中使用的那個清單就很實用。同時，我們發(fā)現(xiàn)，使用標準的環(huán)境檢查清單，可以讓整個團隊識別危險之處，從而減少危險的發(fā)生。比如有沒有錨狀物，鋒利的邊緣，可能的刀具，私自外出的機會，可以隱藏危險物品的地點，掛繩以及患者可以用來藏匿甚至攻擊工作人員的盲區(qū)。

 

在退伍軍人衛(wèi)生管理局(VHA)，我們每6個月就要使用環(huán)境檢查清單來審查所有的精神衛(wèi)生機構。該工作由一個小組來完成。其成員通常是由不在該機構工作的人員組成，并在復檢的時候進行更換，這樣一來，就能夠幫助我們發(fā)現(xiàn)新的環(huán)境危險物。這種方式很有效。自2007年實施該檢查清單以來，退伍軍人健康管理局(VHA)的住院精神病患自殺率已從每100,000人中4.2人降至每100,000人中0.74人(2015年)。

 

 

對高危病人進行一對一的病情觀察，并為從事一對一病情觀察的工作人員提供相關培訓，包括患者使用浴室時進行病情觀察的方法策略。

 

允許患者在病區(qū)進行自主行為活動之前，先行徹底的全面評估，并(使用模板)進行風險評估。

 

拆除安裝在病區(qū)臥室和浴室等私人活動區(qū)域的可用于上吊的錨狀物。

 

使用標準的環(huán)境檢查清單，每6個月對精神衛(wèi)生機構存在的環(huán)境危險物品進行審查。

 

參考文獻：AHRQ PatientSafety Primers. Cases&Commentaries WebM&M Commentaryby Peter D. Mills

來源：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

翻譯：舒春梅重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

審校：趙慶華肖明朝 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院