案例

2010年12月2日，患者王某因交通事故致左耳外傷出血伴雙下肢活動(dòng)障礙一小時(shí)急診到某醫(yī)院，查體：一般情況可，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反靈敏，頸部無(wú)抵抗感，左耳耳廓活動(dòng)性出血。雙側(cè)屈伸腕肌力3級(jí)，屈伸指肌力3級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)。診斷：左耳耳廓撕脫傷、頸椎損傷？

醫(yī)生立即給予左耳耳廓撕脫傷清創(chuàng)縫合，急請(qǐng)脊柱外科會(huì)診，給予頸托外固定，絕對(duì)臥床，軸線翻身。頸椎、腰椎MRI檢查示：頸7椎體骨折，脫位并頸髓損傷，行頸后路減壓復(fù)位+前路減壓、植骨、內(nèi)固定術(shù)。

患者住院治療兩月余，患者家屬要求自動(dòng)出院。出院時(shí)患者上肢肌力4級(jí)，下肢肌力0級(jí)，氣管切開帶管。2013年1月，患者以醫(yī)方過錯(cuò)實(shí)施無(wú)效手術(shù)導(dǎo)致患者高級(jí)別傷殘為由起訴至人民法院，要求院方承擔(dān)各項(xiàng)損失共計(jì)60萬(wàn)元。

經(jīng)司法鑒定，認(rèn)為患者構(gòu)成Ⅰ級(jí)傷殘，屬于一級(jí)護(hù)理依賴，需兩人護(hù)理；醫(yī)方對(duì)患者的診療存在輕微過錯(cuò)，參與度為5%-10%。最終醫(yī)方賠償患者近16萬(wàn)元。

問題

患者多發(fā)外傷，傷情嚴(yán)重，醫(yī)方在患者入院后及時(shí)檢查明確診斷并給予手術(shù)治療，雖然最終治療結(jié)局不佳，但是，顯然交通事故是主因，那么，司法鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)方存在輕微過錯(cuò)的依據(jù)是什么？

經(jīng)仔細(xì)閱讀司法鑒定意見書，見分析意見中，對(duì)醫(yī)方過錯(cuò)的表述如下：在有證據(jù)表明頸椎、頸髓損傷的前提下，仍檢查頸部抵抗情況，是導(dǎo)致?lián)p傷加重的誘發(fā)因素。

教訓(xùn)

見鬼了，距離事發(fā)近兩年，鑒定專家看見接診醫(yī)生檢查患者頸部抵抗情況了？有證據(jù)表明？什么證據(jù)？難道是，我們又把自己撂坑里了？

司法鑒定，乃至整個(gè)醫(yī)療損害侵權(quán)案件的處理，證明力最強(qiáng)、最有說服力、最符合證據(jù)三性要求（合法性、真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性）的證據(jù)，除了病歷，還有什么！

病歷書寫的意義不再贅述，病歷規(guī)范書寫的重要性也無(wú)需多言，但病歷規(guī)范書寫的主要目的絕不是為了醫(yī)務(wù)人員自身執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，如果做錯(cuò)事，多好的文書都救不了你，但如果你沒做錯(cuò)事，糟糕的文書可能會(huì)害了你。規(guī)范書寫的主要意義是真實(shí)，無(wú)論對(duì)錯(cuò)，都應(yīng)該真實(shí)，即使錯(cuò)了，也知道以后如何不再錯(cuò)。

電子病歷的使用，對(duì)于提高臨床工作效率，減少醫(yī)務(wù)人員書寫病歷文書的壓力具有積極意義，也是信息化時(shí)代的必然要求，但是電子病歷文書模板的使用在臨床工作中還是存在一些不規(guī)范使用模板的情況。

病歷文書復(fù)制粘貼現(xiàn)象嚴(yán)重，再難看到個(gè)性化的病歷書寫。前述案例就是典型的因復(fù)制入院記錄后未做修改導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。作為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，患者多發(fā)外傷并高度懷疑頸髓損傷的情況下，高度確信其未做頸部抵抗感的查體，但未修改的文書模板成了有錯(cuò)的證據(jù)。

6個(gè)字，16萬(wàn)，多么昂貴的教訓(xùn)！

來源：“馬老師話醫(yī)法”微信號(hào)，作者：馬老師

原標(biāo)題：《六個(gè)字，十六萬(wàn)，多么貴的教訓(xùn)！》