肺水腫是心內(nèi)科常見的一種急危重癥，患者病情常發(fā)展迅速，呼吸困難加重，并發(fā)嚴(yán)重低氧血癥，繼續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致休克，危及生命。但并非只有心衰才會導(dǎo)致肺水腫，非心源性肺水腫臨床也很常見，二者雖表現(xiàn)有一些相似之處，但發(fā)病機(jī)制不盡相同，需要仔細(xì)鑒別。本周分享一個病例，聊一聊肺水腫那些事兒。

作者：劉嚴(yán)

單位：清華大學(xué)玉泉醫(yī)院

        患者病情急轉(zhuǎn)而下，

        給我們什么啟示?

        患者男性，24歲，因“高熱、咳嗽1天”到當(dāng)?shù)鼐驮\，血常規(guī)提示白細(xì)胞1.2×10^9/L，CRP 97 mg/L，門診醫(yī)生開了口服退熱藥和二代頭孢治療。次日，患者仍高熱，體溫達(dá)40.5℃，咳嗽，呼吸急促，再次到醫(yī)院就診，胸片提示雙側(cè)�；颊咴陂T診輸注頭孢美唑和喜炎平治療，治療后癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，持續(xù)發(fā)熱、呼吸急促、咳嗽、咳痰。

        第三日，患者再次到醫(yī)院復(fù)診，查體左下肺可及濕性啰音，復(fù)查胸部CT提示左下肺炎，血常規(guī)白細(xì)胞升高至1.4×10^9/L，CRP 156 mg/L�；颊呃^續(xù)在門診輸液治療，輸液過程中電解質(zhì)結(jié)果回報，血鉀2.37 mmol/L�？紤]到患者持續(xù)高熱、癥狀較重，伴有低鉀血癥，醫(yī)生將患者收入呼吸科病房住院治療。

        入院時，患者體溫達(dá)40℃，心率130次/分，醫(yī)生繼續(xù)給予頭孢美唑和喜炎平抗炎治療，并給予退熱、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀治療。

        第四日(入院第2天)，患者突然出現(xiàn)喘憋加重、血氧下降，查體雙肺可及濕羅音，心率130~140次/分，血壓80/50mmHg，血?dú)夥治鯬O2 74 mmHg，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)廣泛的ST段抬高。遂急查離子、腎功、心肌酶、TNI均正常，肌紅蛋白稍高，BNP 5065 pg/ml。立即給予速尿40 mg靜注，多巴胺升壓治療，并給于無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療，后復(fù)查心電圖ST段回落。

        患者呼吸急促達(dá)30~40次/分，血氧70%~80%，心率130~140次/分。經(jīng)升壓、利尿、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療后，患者血氧仍不能維持，遂考慮改用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。在實(shí)施氣管插管時，患者突發(fā)心跳驟停，復(fù)蘇20分鐘后心跳恢復(fù)，但一直處于昏迷狀態(tài)。最終，經(jīng)過一個多月的治療，患者還是死亡了。

        剛聽到病例前半段的時候，感覺特別像重癥肺炎引起膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，最終發(fā)展為休克導(dǎo)致死亡。但聽到后半段，特別是BNP結(jié)果異常升高，還是應(yīng)該考慮急性左心衰導(dǎo)致的心源性肺水腫、心源性休克。

一個沒有基礎(chǔ)心臟疾病的青年男性，為何會突然發(fā)生心源性肺水腫，而醫(yī)生竟然還能想到檢測心肌酶和BNP除外這些疾病？

        細(xì)問之后才發(fā)現(xiàn)，是因?yàn)椴∏榧又睾髾z查心電圖出現(xiàn)廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，醫(yī)生當(dāng)時考慮急性心肌梗死(AMI)，才進(jìn)行了心臟標(biāo)志物的檢測，但檢驗(yàn)結(jié)果和之后的心電圖改變顯然除外了AMI的診斷。

        主治醫(yī)生當(dāng)時的考慮是，由于大量輸液且輸液速度較快，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，肺炎引起缺氧、高熱導(dǎo)致心動過速，這些都導(dǎo)致心臟功能衰竭。

        肺水腫的發(fā)病機(jī)制不同

        肺水腫在臨床上可以分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫，二者均表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥，其中心源性肺水腫的發(fā)生率比較高。非心源性肺水腫又分為神經(jīng)源性肺水腫、高原性肺水腫、感染性肺水腫、肺復(fù)張后肺水腫、藥物性肺水腫以及中毒性肺水腫等。

        心源性肺水腫多起因于急性左心衰，常見于器質(zhì)性心血管疾病或突然增加心臟負(fù)擔(dān)的各種疾病，心肌收縮力減弱時肺間質(zhì)和/或肺泡腔內(nèi)滲液增加。

        與心源性肺水腫不同，非心源性肺水腫并不存在左心負(fù)荷加重，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，包括肺泡上皮細(xì)胞損傷和功能紊亂，中性粒細(xì)胞聚集、黏附、遷移和激活，肺巨噬細(xì)胞功能障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，補(bǔ)體的激活，血管內(nèi)皮生長因子，凝血-纖溶系統(tǒng)激活以及炎癥反應(yīng)加劇等。其主要病理生理學(xué)表現(xiàn)為：肺毛細(xì)血管壓增加和淋巴循環(huán)障礙，肺毛細(xì)血管通透性增加，血漿膠體滲透壓降低，組織間隙負(fù)壓增加。

        由于發(fā)病機(jī)制不同，心源性肺水腫與非心源性肺水腫的臨床表現(xiàn)也不相同(表1)。

        表1 心源性肺水腫與非心源性肺水腫的鑒別

        BNP在肺水腫鑒別中的作用

        近些年，隨著研究的不斷深入，腦鈉肽(BNP)在心力衰竭診斷、治療過程中的價值越來越受到重視。BNP是一種主要由左心室合成并分泌的多肽類激素，當(dāng)心室肌受到牽張的時候，BNP前體分泌釋放入血，分解形成NT-proBNP和有活性的BNP。

        即使輕度的心室負(fù)荷增加就可以引起B(yǎng)NP合成增多，因此BNP水平可作為心室功能障礙的一項(xiàng)敏感的生物學(xué)指標(biāo)。特別是在緊急情況下，不能采用“金標(biāo)準(zhǔn)”心臟彩超來協(xié)助診斷心衰時，血漿BNP可以作為心力衰竭診斷的一種標(biāo)志物。

        中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)指出，利鈉肽敏感性較高，陰性預(yù)測價值突出，當(dāng)血BNP<100 pg/ml時，基本可以排除急性左心衰。當(dāng)BNP>500 pg/ml，心力衰竭的可能性極大。

        并且BNP還可用于心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估，心力衰竭程度越重，BNP水平越高，當(dāng)心力衰竭病情好轉(zhuǎn)后，BNP也會有相應(yīng)下降。

        因此，臨床上出現(xiàn)呼吸困難、喘憋的患者都應(yīng)進(jìn)行BNP的檢查，以鑒別是否存在心力衰竭，即使患者并沒有基礎(chǔ)心臟疾病。

        非心源性肺水腫患者的左心負(fù)荷沒有增加，因此BNP一般不會有明顯的升高，這一點(diǎn)有助于心源性肺水腫和非心源性肺水腫的鑒別。

        心源性肺水腫的治療

        最后，再一起回顧一下心源性肺水腫的治療。

1．降低心臟負(fù)荷

        患者可呈半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量。嚴(yán)格限制飲水量和輸液速度，計(jì)24小時出入量，每天保持負(fù)平衡500ml，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1000~2000 ml。

        急性期首選袢利尿劑，常用藥物包括呋塞米、托拉塞米，宜先靜脈注射20~40 mg，繼而持續(xù)泵入，常用劑量5~40 mg/h。

        收縮壓≥90 mmHg可以使用血管擴(kuò)張藥物，降低心室充盈壓和全身血管阻力，可減輕心臟前、后負(fù)荷，常用藥物包括硝酸酯類、硝普鈉;近些年，奈西立肽在臨床上使用日益廣泛。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量，收縮壓<90 mmHg時應(yīng)禁忌使用，因可能增加患者的死亡率。

        嗎啡可以減少急性肺水腫患者的焦慮和呼吸困難引起的疼痛，并且具有擴(kuò)張血管、降低前負(fù)荷、減少交感神經(jīng)的作用。但需要注意伴有明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用嗎啡。

        腎功能不全的患者可考慮血液凈化治療。

２．改善供氧

        無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣推薦用于常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，包括持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和�氣�?/p>

        《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》推薦無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣用于呼吸頻率>20次/分、能配合呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓<85 mmHg的患者。

        氣管插管和人工機(jī)械通氣應(yīng)用于心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的酸中毒并出現(xiàn)意識障礙的患者。

３．正性肌力藥物

        正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，常用藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦等。伴快速心室率房顫患者可考慮應(yīng)用西地蘭0.2~0.4 mg緩慢靜脈注射。

４．血管活性藥物

        盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心源性休克的患者，需要應(yīng)用血管活性藥物改善低血壓狀態(tài)，以保證重要臟器的灌注。藥物包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等。

５．體外模式人工肺氧合器

        臨床研究表明，急危重癥患者應(yīng)用體外模式人工肺氧合器(ECMO)短期循環(huán)呼吸支持可明顯改善預(yù)后。如果經(jīng)過積極搶救后仍不能維持血氧、血壓，就需要應(yīng)用ECMO進(jìn)行短期維持，這常是患者最后的一根救命稻草。

        心源性肺水腫的治療，大家都很熟悉，但本文認(rèn)為心源性肺水腫的搶救最關(guān)鍵的并不是熟練掌握這些搶救原則和藥物應(yīng)用，而是早期識別急性左心衰，積極采取措施避免病情進(jìn)展到肺水腫。

        一旦患者發(fā)生嚴(yán)重的肺水腫，常會快速進(jìn)展，不給臨床留下?lián)尵鹊臅r間，可能治療手段還沒有用上，患者就已經(jīng)支持不住了。

        如上文病例中的患者，在入院前是沒有肺水腫的，是否存在心衰在入院時沒有檢查評估，不得而知，但在治療過程中患者呼吸困難是逐漸加重的，而且是快速進(jìn)展。

        如果當(dāng)時醫(yī)生能夠重視并積極干預(yù)，可能幾個小時就能明顯改善心功能，挽回患者的生命。等到肺水腫已然很重時，缺氧改善不佳、血壓降低，再想救治就很難了。

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