凝血是CRRT所面臨的一個(gè)主要問題，它不僅與生物不相容性所致的患者凝血系統(tǒng)激活有關(guān)，還與治療過程中可能發(fā)生的血流停滯、血液濃縮以及動(dòng)靜脈壺中的氣血接觸等因素有關(guān)，同時(shí)血液制品的輸入和患者血液高粘滯狀態(tài)等也會(huì)增加循環(huán)凝血的可能性。

        在血液凈化領(lǐng)域的應(yīng)用日臻廣泛，與傳統(tǒng)肝素抗凝相比，枸櫞酸具有出血風(fēng)險(xiǎn)低、生物相容性好、代謝相對(duì)安全、無過敏及肝素相關(guān)性血小板減少癥等反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。使用枸櫞酸的最大風(fēng)險(xiǎn)在于枸櫞酸蓄積后的電解質(zhì)及酸堿失衡，枸櫞酸過量合并低鈣血癥、代謝性酸中毒可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，其代謝產(chǎn)物碳酸氫根過多，又能引起代謝性堿中毒、高鈉血癥。

        在CRRT枸櫞酸抗凝使用中的優(yōu)點(diǎn)在于可減少配置置換液中發(fā)生感染的可能性、滿足機(jī)體所需、降低醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度等優(yōu)點(diǎn)，僅需根據(jù)患者情況補(bǔ)充鉀、磷、碳酸氫鈉即可，缺點(diǎn)在于含有鈣元素。

        筆者在臨床工作中使用總結(jié)如下：(注：下方提及的置換液均為未添加碳酸氫鈉的置換液)

        1、為防止治療中出現(xiàn)代堿、高鈉以及結(jié)晶情況的發(fā)生，成品置換液中建議不加碳酸氫鈉或根據(jù)患者情況從外周少量泵入。

        2、因成品置換液中含有鈣元素，枸櫞酸初始泵入劑量應(yīng)多于建議泵入劑量10-20ml。若選擇后稀釋，為防止靜脈壺未達(dá)到抗凝指標(biāo)，建議濾器后鈣離子水平維持在0.20—0.35mmol/L。

        3、初次使用枸櫞酸抗凝患者建議密切監(jiān)測(cè)濾器后鈣離子以及患者血液中電解質(zhì)以及碳酸氫根水平，待平穩(wěn)后可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，需注意血?dú)庵�間的變化趨勢(shì)并及時(shí)調(diào)整。

        4、治療中若發(fā)現(xiàn)有代堿趨勢(shì)，可通過降低枸櫞酸劑量或者增加置換液量進(jìn)行調(diào)解，治療中若有代酸趨勢(shì)，可通過增加枸櫞酸劑量、降低置換液量或者泵入碳酸氫鈉進(jìn)行調(diào)解。

        5、治療中若有高鈉趨勢(shì)，可通過降低枸櫞酸劑量或者增加置換液量進(jìn)行調(diào)解，治療中若有低鈉趨勢(shì)，可通過增加枸櫞酸劑量、降低置換液量或者泵入置換液中加入10%NaCl進(jìn)行調(diào)解。

        6、治療中抗凝指標(biāo)如未達(dá)到，可通過增加枸櫞酸劑量或者降低鈣泵入劑量(預(yù)防低鈣發(fā)生)亦或者單純降低血流量進(jìn)行調(diào)節(jié)。

        7、因患者基礎(chǔ)疾病以及自身代謝因素影響，氯化鉀添加劑量應(yīng)根據(jù)血?dú)庵导白兓�趨�?shì)進(jìn)行調(diào)節(jié)。臨床使用15%氯化鉀1ml在上圖4L置換液中其鉀離子濃度約為0.505mmol/L。

        8、血清總鈣-離子鈣比值，是反映枸櫞酸濃度的有效指標(biāo)，當(dāng)比值>2.5應(yīng)警惕枸櫞酸中毒，枸櫞酸代謝屬需氧過程，當(dāng)患者存在肝功能異常、組織灌注低、乳酸中毒時(shí)，機(jī)體枸櫞酸代謝能力下降會(huì)引起蓄積，此時(shí)需慎用枸櫞酸抗凝。

        含鈣置換液為簡(jiǎn)化和普及枸櫞酸的使用提供了新的契機(jī)，但需嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步闡明安全性和有效性。臨床工作中需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，不應(yīng)拘泥于固定的劑量和方案。