【病例】

        60歲的劉大爺在10年前一次扔重物時，抻到了右胳膊，以后右肩膀不時出現(xiàn)疼痛且越來越重。他以為是，吃過不少中藥和西藥，還定期去做針灸按摩。雖然疼痛癥狀有所緩解，胳膊卻徹底抬不起來了，吃飯夾菜都要將身子探到桌前才能勉強夠到。

        近期，感到“肩周炎”越來越嚴重的劉大爺?shù)结t(yī)院就診，最終被確診為另一種常見肩關(guān)節(jié)疾病——肩袖損傷，而并非他自己認為的“肩周炎”。

        有些患者一進診室就說：“醫(yī)生，我得了肩周炎，您給我開點膏藥吧�！奔绨蛲淳鸵欢ㄊ羌缰苎讍�?看了上面的病例，自然就知道答案了。

        肩周炎是一個歷史較久的診斷。隨著肩關(guān)節(jié)外科的發(fā)展，特別是磁共振、CT的臨床應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)師已認識到引起肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病有很多，不能把所有肩關(guān)節(jié)疼痛都扔到“肩周炎”這個“鍋”里。

        從臨床情況看，引起肩關(guān)節(jié)疼痛的主要疾病有五大類。

        一是肩袖損傷，約占到患者的20%至30%。其內(nèi)在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現(xiàn)的組織退化，以及其在解剖結(jié)構(gòu)上存在乏血管區(qū)的固有弱點，而創(chuàng)傷與撞擊則加速了肩袖退化和促成了斷裂損傷的發(fā)生。典型表現(xiàn)是肩膀疼痛、上抬無力、靜息痛、夜間被痛醒、不能側(cè)臥。

        如果讓肩袖損傷患者繼續(xù)進行“拉吊環(huán)”等鍛煉，或人為強行手法松解肩關(guān)節(jié)，可能會造成肩袖組織裂口繼續(xù)擴大，加重病情，嚴重時甚至會致殘。經(jīng)正規(guī)保守治療無效后，肩袖損傷患者可在關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補術(shù)，通過直徑約0.4厘米的微小切口植入數(shù)個可吸收帶線縫合錨釘(最終錨釘和骨骼融為一體，無需取出，也不影響術(shù)后的核磁檢查)，縫合撕裂的肩袖組織。

        二是肩峰下撞擊癥，約占到肩痛患者的20%至25%。其病因與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，肩峰前外側(cè)端形態(tài)異常、骨質(zhì)增生形成，肱骨大結(jié)節(jié)的骨質(zhì)增生形成，肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大等原因，均可造成肩峰下結(jié)構(gòu)的擠壓與撞擊。這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面，反復(fù)的撞擊促使滑囊、肌腱發(fā)生損傷、退變，乃至發(fā)生肌腱斷裂。典型表現(xiàn)是肩部慢性鈍痛，在上舉或外展活動時疼痛加重。

        患者需拍攝岡上肌出口位片，弧形肩峰和鉤狀肩峰是患者肩峰下撞擊癥的主要原因�；颊咝枰獪p少肩部伸展、上舉過頭頂?shù)冗\動，并配合藥物抗炎鎮(zhèn)痛治療，部分患者還需做關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓手術(shù)，消除肩峰下撞擊的致病因素。

        三是凍結(jié)肩，也就是真正的“肩周炎”，只占肩痛患者的20%。其病因尚不清楚，有學者認為是一種自身免疫性疾病，也有人認為與全身性代謝障礙有關(guān)。典型的表現(xiàn)是肩部疼痛，主動與被動活動都受限。

        凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生充血水腫形成的無菌性炎癥，嚴重時可造成粘連。美國肩肘外科學會將其定義為粘連性關(guān)節(jié)囊炎。

        凍結(jié)肩的自然病程一般是一年至兩年，分為三個時期，即急性期、凍結(jié)期和恢復(fù)期。急性期時一般不宜采用推拿及手術(shù)治療，可采取口服消炎鎮(zhèn)痛藥、肩部冷敷、封閉等治療辦法。凍結(jié)期以功能鍛煉如爬墻練習、棍棒操和理療為主。不少凍結(jié)肩患者可以自愈。如經(jīng)3個月至6個月上述常規(guī)治療后病情仍無明顯改善，且功能障礙嚴重影響患者的生活和工作，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療是當前國際上推薦的治療方法。

        四是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，約占肩痛患者的5%至10%。其病因包括先天性發(fā)育因素、外傷性因素等。典型癥狀是肩部疼痛，對肩關(guān)節(jié)某個方向的運動感到恐懼，失穩(wěn)、脫位及有彈響。

        患者初次脫位可以進行手法復(fù)位，保守治療。若肩關(guān)節(jié)脫位成為習慣性時,關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療是首選方法，其成功率達80%以上。

        五是上盂唇撕裂(SLAP損傷)，也被稱做“駕駛肩”。牽拉及直接撞擊是SLAP損傷的主要病因，如手臂一次突然的暴力牽拉，或反復(fù)的過頭運動(投擲、扣殺等急劇動作)，肱二頭肌長頭腱的牽拉可能使上盂唇撕裂;肩外展及輕度前屈位摔倒，肘關(guān)節(jié)屈曲著地或肘關(guān)節(jié)伸直、手掌著地，也可能導致SLAP損傷。典型表現(xiàn)是肩部上舉外旋，后伸時疼痛、絞鎖和彈響。

        確診后要讓肩膀休息，早期不能像凍結(jié)肩那樣進行肩關(guān)節(jié)鍛煉，避免引起疼痛的動作，讓損傷的盂唇有機會自我修復(fù)。若無效，則說明情況比較嚴重，需要在肩關(guān)節(jié)鏡下進行微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)。

        除此外，引起肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病還有肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱病、岡上肌鈣化性肌腱炎、頸椎病、臟源性疾病、風濕免疫性疾病、感染性關(guān)節(jié)疾病等。需要提醒的是，肩痛和肩關(guān)節(jié)疾病患者首先應(yīng)尋求專業(yè)運動醫(yī)學或肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生明確診斷，然后再接受對癥治療，切不可全當做“肩周炎”去治療。

        (北京市隆福醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師 丁小方)