國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會(ISRNM)是重要的腎臟科學(xué)組織，致力于腎臟疾病的營養(yǎng)和新陳代謝的研究與教育。ISRNM通過每年兩次的多學(xué)科國際大會、腎臟營養(yǎng)學(xué)報和科學(xué)聲明將科學(xué)家、公共衛(wèi)生官員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和營養(yǎng)師緊密聯(lián)系在一起，第一時間分享腎病領(lǐng)域的最新臨床和科學(xué)信息。2018年6月26日至30日，第19屆國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會大會()在意大利熱那亞舉行，在此，我們將第一時間為您翔實介紹會議上提出的最新觀點與最新進(jìn)展。

 

        專家簡介

        Liliana Garneata，羅馬尼亞卡羅爾達(dá)維拉醫(yī)學(xué)和藥學(xué)大學(xué)教授，腎病領(lǐng)域?qū)＜�，�?jīng)谷歌學(xué)術(shù)統(tǒng)計，Liliana Garneata教授文章引用次數(shù)高達(dá)1029次，h-Index為18。

 

        背景簡介--的威脅

        隨著人口老齡化，可引起腎臟損傷的高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)病率正在逐年增加，因此慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)已經(jīng)成為威脅全世界公共健康的主要疾病，CKD不僅發(fā)病率高、致死率高，而且可以引起心、腦等多器官損害。發(fā)達(dá)國家的CKD發(fā)病率為6.5-16%，我國的CKD發(fā)病率大于10%。CKD是由各種原因引起的，對健康有影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常大于3個月，包括腎小球濾過率(GFR)下降或腎臟損傷標(biāo)志物異常，如組織學(xué)、影像學(xué)檢查異常、白蛋白尿等異常。若腎臟疾病(如腎小球腎炎、IgA腎病、隱匿性腎炎、膜性腎病、腎盂腎炎、過敏性紫癜腎炎、痛風(fēng)腎、紅斑狼瘡腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病)病程超過3個月，可統(tǒng)稱為CKD。

        近年來，大量研究表明，合理調(diào)整CKD患者的飲食結(jié)構(gòu)對患者疾病的改善尤為重要，這里我們將重點介紹飲食對CKD患者的影響。

        什么是低蛋白飲食(LPD)?

        低蛋白飲食(LPD)是指限制日常飲食中的蛋白質(zhì)供攝入，大量臨床研究表明，LPD不僅能降低甘油三酯、膽固醇水平，改善血脂代謝，減少蛋白質(zhì)分解代謝物的生成和蓄積，減少CKD患者的蛋白尿水平，而且能通過降低腎小球的高灌注及高濾過來保護(hù)腎單位，進(jìn)而減輕殘余腎單位高負(fù)荷的工作狀態(tài)，達(dá)到延緩腎小球的硬化和疾病進(jìn)展的目的。反之，高蛋白飲食加重腎臟高濾過狀態(tài)，患者尿蛋白、尿素、肌酐等指標(biāo)將持續(xù)惡化。

        正常人最低蛋白推薦攝入量(RDA)一般在每天每公斤體重攝入0.8克蛋白質(zhì)左右，這里值得注意的是，低蛋白飲食的錯誤使用容易導(dǎo)致過低的蛋白攝人，造成必需氨基酸的缺乏，因此對低蛋白飲食配方的改善就顯得尤其關(guān)鍵，這就涉及了LPD、sVLPD及KA的概念。除此之外，LPD還面臨著患者認(rèn)知不足、依從性較差等諸多困難。

        在我們開始詳細(xì)介紹LPD之前，我們依然要明晰幾個概念，即NPD、LDP及sVLDP。NPD：normal-protein diet正常蛋白飲食;LPD：low-protein diet 低蛋白飲食，0.6-0.8 g/kg每天;sVLPD：supplemented very low protein diet，0.3-0.4 g/kg每天，同時補充必需氨基酸及酮酸(Ketoacids ，KAs)。

        CKD患者如何獲益于LPD?

        LPD降低蛋白尿及磷酸鹽水平

        我們知道，在LPD中補充酮酸類似物有助于蛋白質(zhì)的代謝，那么補充有酮酸類似物的LPD是否能改善患者的病理狀態(tài)呢?答案是肯定的，如圖所示，在0-12個月內(nèi)，補充酮酸類似物的LPD組患者的蛋白尿水平始終顯著低于LPD組[1]。

        酮酸類似物補充劑不僅對尿蛋白有影響，在礦物質(zhì)代謝方面也有改善作用。CKD終末期患者常合并高磷血癥，那么高磷血癥患者能否從補充KA中獲益呢?近期的研究表明，相比于LPD，VLPD(含有酮酸類似物補充劑)組患者的蛋白尿水平顯著降低，血液磷酸鹽水平顯著下降[2]。

        sVLPD改善了血壓控制

        在CKD治療中，患者血壓(BP)通常難以控制，那么LPD與sVLPD是否能改善CKD患者的血壓控制呢?一項前瞻性研究招募了110例4-5期的CKD患者，對比了LPD與sVLPD在血壓控制方面的差異，結(jié)果表明，在sVLPD組中，BP顯著降低，且BP、尿鈉排泄與酮酸類似物獨立相關(guān)[3]。

        sVLPD推遲透析

        終末期腎病(ESRD)是慢性腎病(CKD)的最后階段(CKD 5期)，當(dāng)CKD進(jìn)展至 ESRD時，需要腎臟替代治療(RRT)，RRT包括透析(血液透析或腹膜透析)和腎臟移植。那么LPD與sVLPD是否能延緩CKD患者進(jìn)入透析呢?一項隨機對照試驗分析了56例非糖尿病老年CKD患者，發(fā)現(xiàn)sVLPD將RRT的啟動延遲了約1年，且不會增加其死亡或住院風(fēng)險[4]。

        另外，一項薈萃分析研究驗證了LPD對CKD的治療是安全有效的，能夠延遲透析而不引起蛋白質(zhì)能量消耗或惡病質(zhì)，具體結(jié)果表明，LPD將CKD進(jìn)展至ESRD風(fēng)險降低了4%[5]。

        總結(jié)

        酮酸飲食對慢性腎病患者的有保護(hù)作用，同時改善患者的營養(yǎng)狀況，降低疾病進(jìn)展速度，值得在臨床推廣應(yīng)用。酮酸類似物補充劑增強了LPD的作用，改善了多項指標(biāo)。當(dāng)然密切的營養(yǎng)監(jiān)測和醫(yī)患溝通也同樣重要。

        參考文獻(xiàn)

        [1] Teplan， V.， O. Schuck， and O. Mareckova. "Antiproteinuric and metabolic effect of long-term administration ACE inhibitors and angiotensin II AT1 receptor in patients in chronic renal insufficiency." Klin Biochem Metab 11 (2003)： 70-73.

        [2] Di Iorio， Biagio R.， et al. "Phosphate attenuates the anti-proteinuric effect of very low-protein diet in CKD patients." Nephrology Dialysis Transplantation 28.3 (2012)： 632-640.

        [3] Bellizzi， V.， et al. "Very low protein diet supplemented with ketoanalogs improves blood pressure control in chronic kidney disease." Kidney international 71.3 (2007)： 245-251.

        [4] Brunori， Giuliano， et al. "Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly： a prospective randomized multicenter controlled study." American Journal of Kidney Diseases 49.5 (2007)： 569-580.

        [5] Rhee， Connie M.， et al. "Low﹑rotein diet for conservative management of chronic kidney disease： a systematic review and meta゛nalysis of controlled trials." Journal of cachexia， sarcopenia and muscle 9.2 (2018)： 235-245.