病例一

        十年反復(fù)、發(fā)熱、腹痛的病例

        初次就診

        患者女性，49歲。十年前曾因發(fā)熱、上腹痛，到醫(yī)院檢查血象稍高、肝功能總膽紅素(俗稱(chēng)黃疸)偏高。

        肝功能：總膽紅素初次檢查為65μmol/L，漸升高到105μmol/ L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶100~200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶100U/L左右。

        肝炎病毒標(biāo)志物：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒抗體都是陰性。

        B超：膽囊壁稍增厚、毛糙，無(wú)膽囊結(jié)石。

        當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷：急性肝炎(病因未明)、慢性膽囊炎急性發(fā)作。

        治療：給予保肝、退黃、降酶及抗感染、擴(kuò)膽管治療。

        轉(zhuǎn)歸：治療后病情好轉(zhuǎn)，總膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶降至正常。

        病情變化

        十年間多次發(fā)作發(fā)熱(多為低熱，37~38℃)、黃疸、腹痛及全身不適。

        血常規(guī)：隨著發(fā)作次數(shù)的增加，患者的血白細(xì)胞總數(shù)漸少，WBC 2.0~3.0×109/L，血紅蛋白降至108g/L以下，血小板也降至100×109/L以下。

        肝功能：總膽紅素波動(dòng)于50~100μmol/L。

        病毒標(biāo)志物：多次檢查都是陰性。

        CT及磁共振檢查：無(wú)膽囊結(jié)石和腫瘤。

        最近一次就診

        患者10年來(lái)奔走于多家醫(yī)院的感染科和肝病科就醫(yī)。本次入住我院，又進(jìn)行了肝病科常見(jiàn)疾病的篩查，尤其是免疫性肝病如自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎，以及鐵、銅代謝異常的疾病篩查，均為陰性。考慮其血象三系減少，進(jìn)行了骨穿，骨髓檢查報(bào)告為：骨髓增生不良，漿細(xì)胞多見(jiàn)，考慮為多發(fā)性骨髓瘤可能性大。經(jīng)血液科會(huì)診，轉(zhuǎn)科至血液科進(jìn)行治療。

        經(jīng)驗(yàn)分享：患者反復(fù)黃疸發(fā)作且伴有發(fā)熱、血象減低，不能只考慮肝膽病變，要拓展思路，要及時(shí)進(jìn)行必要的肝外檢查，方能不漏診、誤診，使患者得以及時(shí)正確診治。

        病例二

        兒童期HBV感染患者黃疸持續(xù)升高

        初次就診

        患者男性，43歲，兒童期確診為乙肝“小三陽(yáng)”，多次查HBV DNA<500copies/ml，肝功能基本正常。三十多年來(lái)沒(méi)做過(guò)治療。一年前，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，服用了頭孢類(lèi)抗生素等，2個(gè)星期體溫恢復(fù)正常。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，檢查提示“白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板都明顯減低;B超提示肝硬化、脾大;肝功能：總膽紅素54μmol/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，白蛋白/球蛋白(A/G)倒置”。診斷為肝硬化、脾大、脾功能亢進(jìn)。予以脾切除治療。

        病情變化

        術(shù)后2~3個(gè)月，患者病情穩(wěn)定。之后皮膚及鞏膜黃染逐漸加重，總膽紅素漸升高到150μmol/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以降黃疸及保肝治療，效果差。黃疸仍升高到230μmol/L左右，轉(zhuǎn)到A醫(yī)院，篩查甲、丙、丁、戊型肝炎病毒、EBV和CMV相關(guān)指標(biāo)均為陰性，乙肝兩對(duì)半仍為“小三陽(yáng)”，HBV DNA<500copies/ml，自身免疫性肝炎(AIH)及原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)也不符合。進(jìn)一步降黃疸治療仍無(wú)效，總膽紅素350μmol/L。

        最近一次就診

        患者于A醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院，黃疸伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，血象仍偏低(盡管做了脾切除)，考慮黃疸、發(fā)熱原因不明，遂進(jìn)行了骨穿、肝穿。肝穿報(bào)告經(jīng)軍區(qū)總院病理科及上海瑞金醫(yī)院病理科等多家醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診后診斷為罕見(jiàn)的T淋巴細(xì)胞瘤(淋巴瘤)。

        經(jīng)驗(yàn)分享：此病例提醒臨床醫(yī)生，有黃疸、脾大，不但要考慮有肝硬化的可能，也要考慮是否有肝外病變，尤其是術(shù)后血象“三系”仍偏低且伴有發(fā)熱、黃疸，也需要警惕淋巴瘤!