繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥(SHPT)是(CKD)患者常見的并發(fā)癥之一，可引起腎性骨病、貧血、心血管疾病等，不僅嚴重影響CKD患者的生活質量，還增加其心血管死亡率和全因死亡率。積極干預和治療SHPT，可改善CKD患者的各種損害，降低其死亡風險。這篇文獻就CKD引起的SHPT的治療進行了概述，希望給大家提供參考知識，也希望您的指正哦。

        SHPT的治療措施主要包括限制磷的攝入、藥物治療、血液凈化治療、超聲介入治療和甲狀旁腺切除術。

飲食控制 限制磷攝入

        控制高血磷是早期治療SHPT的核心，CKD患者每天磷攝入量應不超過800～1000 mg。磷主要來源于富含蛋白質的食物，如堅果、動物內臟等，控制飲食中磷的攝入對控制高磷血癥很關鍵，主要包括限制蛋白質攝入總量、限制含磷酸鹽的食物添加劑攝入、選擇恰當?shù)牡鞍踪|種類等。但是，過度限制飲食中的蛋白質攝入可引起CKD患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

藥物治療

        由于大多數(shù)CKD患者依從性較差，且飲食限制可能引起營養(yǎng)不良，因此僅從飲食上限制磷的攝入難以控制高磷血癥，大部分CKD患者常需同時口服磷結合劑來降低血磷水平。目前治療SHPT的主要藥物包括磷結合劑、活性維生素D及其類似物、擬鈣劑等。活性維生素D的療效較好，但容易引起高血鈣、高血磷，增加血管鈣化的風險;活性維生素D類似物療效肯定，較少引起高鈣血癥;新型磷結合劑對于預防和控制早期SHPT的發(fā)生有重要作用;擬鈣劑治療SHPT效果明顯。

磷結合劑

        磷結合劑是目前臨床應用較廣泛的藥物，其療效肯定，最常用的為含鈣磷結合劑，但可導致高鈣血癥，加重血管鈣化。新型的磷結合劑，如司維拉姆和碳酸鑭，則較少引起高鈣血癥。

傳統(tǒng)磷結合劑

        氫氧化鋁：最早含鋁的磷結合劑是氫氧化鋁，該藥能有效降低血磷，但也可產生骨軟化、小細胞性貧血、鋁相關性腦病等不良反應，限制了其臨床應用。

        碳酸鎂：研究表明，碳酸鎂可結合飲食中的磷酸鹽，從而降低血磷，但其可引起腹瀉、高血鎂、高血鉀等副反應，因此未能在臨床普及。

        含鈣磷結合劑：主要是碳酸鈣、醋酸鈣，其降磷效果較好，尤其是醋酸鈣比碳酸鈣的降磷效應更強。為達到最佳的降磷效果，鈣劑最好在餐中嚼服，可較好結合食物中的磷。但是，含鈣磷結合劑長期服用，尤其是聯(lián)合服用骨化三醇或應用高鈣透析液透析時，會引起血鈣升高，增加無動力性骨病、血管及軟組織鈣化的風險，使CKD患者的死亡率增加。

非鈣非鋁新型磷結合劑

        主要包括司維拉姆和碳酸鑭。有研究表明，使用非含鈣的磷結合劑較含鈣的磷結合劑可降低全因死亡風險。

        司維拉姆：鹽酸司維拉姆主要成分為多聚丙烯酰胺，通過離子鍵和氫鍵與腸道內的磷酸根結合可有效降低血磷水平，而不升高血鈣水平，從而延緩血管鈣化的發(fā)生。此外，司維拉姆可降低血脂、減少微炎癥狀態(tài)、改善骨轉化和骨形成。鹽酸司維拉姆的安全性較好，目前尚無其致癌、致畸及致突變作用的報道，用藥后便秘等胃腸道癥狀為其常見的不良反應。但因司維拉姆價格昂貴，限制了其臨床廣泛使用。

        碳酸鑭：碳酸鑭是一種非鋁非鈣新型磷結合劑，與碳酸鈣相比，其能更有效的降低血磷、鈣磷乘積，不升高血鈣和過度抑制PTH，可以明顯延緩CKD患者的皮膚瘙癢癥狀、血管鈣化速度和改善腎性骨病預后。碳酸鑭的安全性、耐受性和療效較好，主要不良反應為胃腸道癥狀。

活性維生素D及其類似物

        目前臨床上應用最廣泛的藥物，早期用藥可以預防患者進入高轉運骨病階段，避免轉移性鈣化、甲狀旁腺異常增生的發(fā)生。主要包括非選擇性維生素D(如骨化三醇)和選擇性維生素D(如帕立骨化醇、度骨化醇)。

活性維生素D

        骨化三醇直接作用于甲狀旁腺VDR，降低PTH基因轉錄，同時可作用于腸道，促進小腸對鈣的吸收，升高血鈣水平，抑制PTH分泌。由于機體VDR的作用靶點較多，增加了腸道對鈣、磷的吸收，易引起高鈣血癥、高磷血癥及鈣磷乘積升高，加重軟組織和血管鈣化，患者常被迫停藥。

        骨化三醇的劑量和用法不盡相同，目前我國主要是口服低劑量持續(xù)療法和沖擊治療，國外則以靜脈高劑量間歇療法為主。由于大劑量治療容易發(fā)生高鈣、高磷血癥，增加血管鈣化的風險，需要密切監(jiān)測血鈣、血磷、iPTH水平，采用夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時服用，或配合低鈣透析液，可避免高鈣血癥發(fā)生。

活性維生素D類似物

        主要包括帕立骨化醇和度骨化醇，其可選擇性作用于甲狀旁腺，抑制PTH分泌，同時不增加腸道鈣吸收，降低MHD患者的死亡率。

        帕立骨化醇：帕立骨化醇為選擇性VDR激動劑，可明顯抑制PTH的合成和分泌，還可抑制甲狀旁腺增生。該藥的不良反應主要為高鈣血癥、高磷血癥和胃腸道反應等，未來仍需大規(guī)模臨床研究來明確其療效和安全性。

        度骨化醇：度骨化醇為另一選擇性VDR激動劑，研究人員發(fā)現(xiàn)，度骨化醇口服或靜脈注射均可降低iPTH，但靜脈注射高鈣血癥和高磷血癥發(fā)生率低。

擬鈣劑

        鹽酸西那卡塞為第二代擬鈣劑，其能模仿或促進胞外Ca2+對CaR作用，通過直接激活CaR、增加CaR對鈣離子的敏感性、上調甲狀旁腺CaR和VDR表達等作用機制顯著降低血鈣、血磷和PTH水平。

        研究表明，西那卡塞可有效緩解SHPT癥狀，降低CKD患者血iPTH、血鈣、鈣磷乘積，預防血管鈣化。此外，西那卡塞可顯著降低FGF-23水平，減輕心肌纖維化，改善心室重構。西那卡塞還可抑制甲狀旁腺增生，使已增生的甲狀旁腺體積縮小，享有"可逆性化學性切除甲狀旁腺"的美譽，其可以替代多數(shù)甲狀旁腺切除術，使患者免受甲狀旁腺手術之苦。

        多項研究已證實西那卡塞對透析患者SHPT治療的良好療效及藥物耐受性，其不良反應主要為惡心和嘔吐，腹瀉、肌痛、上呼吸道感染等亦可見。西那卡塞還可增加低血鈣的風險，服用期間需監(jiān)測血鈣水平。低血鈣發(fā)生時，需減少或停用西那卡塞，補充鈣劑、增加維生素D劑量或增加透析液鈣的濃度等。

        其他

        考來替蘭：考來替蘭能有效降低血磷、iPTH、鈣磷乘積及膽固醇水平，尤其適用于伴有高脂血癥的SHPT患者。

        藥用活性炭：我國有研究表明，口服藥用活性炭可較好降低血磷水平與鈣磷乘積，對血鈣及PTH水平沒有明顯影響，可用于治療SHPT。

        低分子肝素鈣：MHD患者大多數(shù)存在氧化應激狀態(tài)，國內有學者使用低分子肝素鈣，使其氧化應激狀態(tài)得到緩解，血iPTH降低，SHPT發(fā)生率下降。

血液凈化治療

        充分透析是清除磷的有效途徑。磷主要分布在細胞內，血液透析間期細胞內存儲的磷釋放入血，可導致血磷再次升高。有學者提出，夜間延長的透析、增加透析頻率能顯著降低血磷水平，但其由于經濟因素而不能普及。

        近年來人們發(fā)現(xiàn)，CKD患者使用低鈣透析液可降低透析后高鈣血癥，減少無動力性骨病的發(fā)生。此外，不同的血液凈化方式對血磷清除效果也有所不同，血液透析濾過、高通量透析可增加血磷的清除。血液灌流可以特異性吸附清除血中毒物、PTH等中大分子物質，糾正CKD患者鈣磷代謝紊亂和降低iPTH，并改善患者皮膚瘙癢、骨痛、失眠等癥狀，但長期療效尚需進一步證實。

手術治療

        目前我國約有一半的CKD患者無法有效控制SHPT，多數(shù)患者出現(xiàn)骨骼畸形后才考慮PTX。對活性維生素D藥物治療產生抵抗，持續(xù)高磷血癥，持續(xù)高iPTH(iPTH持續(xù)大于800 pg/ml)，或存在明顯主觀癥狀、X線檢查發(fā)現(xiàn)骨骼變化、進展性血管及瓣膜鈣化的SHPT，應積極考慮實施PTX。

        PTX可迅速降低iPTH水平，快速改善CKD患者骨痛、皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良、失眠、貧血等癥狀，并減少骨折風險及殘疾的發(fā)生率，提高患者的生存質量，但其能否提高患者的遠期生存率仍有待進一步研究。此外，PTX對iPTH及堿性磷酸酶(ALP)的控制優(yōu)于西那卡塞，并且其較西那卡塞更具有經濟學意義，尤其適用于我國廣大經濟欠發(fā)達地區(qū)的患者。

        甲狀旁腺切除術方式：(1)甲狀旁腺全切除術：該術式復發(fā)率低，術后并發(fā)癥較少，但術后容易發(fā)生頑固性低鈣血癥，需較長時間補充鈣劑和骨化三醇。(2)甲狀旁腺次全切除術：此術式保留了部分甲狀旁腺生理功能，術后低血鈣發(fā)生率低，但易導致SHPT復發(fā)，國內有報道甲狀旁腺次切除術后6個月復發(fā)率為30.8%。(3)甲狀旁腺全切+前臂移植術：該術式是目前PTX的常見術式，手術相對簡單易行，復發(fā)率低，既能有效緩解SHPT的癥狀，又能避免頑固的術后低鈣血癥。由于PTX存在術后低鈣血癥、復發(fā)性SHPT等問題，哪種手術方式最佳目前尚無定論，仍需要大樣本的臨床研究來確定。

超聲介入治療

        SHPT的介入治療方法目前有兩種，即超聲引導下經皮無水酒精或活性維生素D注射術和超聲引導下經皮射頻或微波消融術。通過超聲引導，經皮穿刺甲狀旁腺注射無水酒精或活性維生素D，可引起甲狀旁腺細胞進行性凋亡，抑制其增生，尤其適用于不能耐受PTX而藥物治療后出現(xiàn)抵抗的結節(jié)性增生的甲狀旁腺腺體。但該療法復發(fā)率較高，限制了其臨床應用。甲狀旁腺熱消融術是新近發(fā)展的一項超聲介入技術，其損傷小，可顯著降低PTH，對于不能耐受PTX或需再次行PTX的患者可考慮選擇這種治療方法。

        來源：國際移植與血液凈化雜志, 2017,15(01): 8-12.醫(yī)脈通