2018年6月8日下午，在ESH 2018年會ESH高血壓與大腦工作組高血壓與卒中專場，Pedro Guimaraes Cunha教授代表ESH高血壓與大腦工作組概述了該工作組有關(AIS)血壓管理臨床試驗解讀及臨床管理方面挑戰(zhàn)的立場聲明(該共識聲明已于今年6月在線發(fā)表于Hypertension雜志)，讓參會者對于急性缺血性卒中的高血壓管理有了更全面和深刻的認識。

        AIS患者高血壓患病情況及血壓管理意義

        研究顯示，AIS患者的血壓在發(fā)病后4天內會呈現自發(fā)下降;且基線水平越高，降幅越大。就高血壓而言，AIS患者中的患病情況不容忽視，故AIS患者的血壓管理亟需關注。既往美國研究曾顯示，急性卒中(包括急性缺血性卒中、顱內出血、蛛網膜下腔出血)患者中血壓增高的患病率非常高。此外，多項研究顯示，血壓(包括急性期血壓)對急性缺血性卒中患者的臨床結局(包括卒中結局)有重要影響，AIS患者的血壓似乎不能降得過低。

        ESH工作組新共識認為，AIS患者血壓管理需注意要處理好維持腦血流與保證AIS良好結局(避免腦水腫、出血性轉化及繼發(fā)性心血管事件)的平衡。

        AIS患者考慮降壓治療時應牢記的關鍵事項

        新共識強調，AIS患者的血壓管理應關注卒中類型，不同病因類型的卒中患者特征、預后及所面臨的風險存在一定差異。此外，AIS患者發(fā)病一小時內的血壓變化幅度、降壓治療時機、梗死體積及是否存在顱內高壓、既往有無高血壓史及是否應用降壓藥物、是否存在心力衰竭及其他合并癥等諸多因素也會影響AIS患者的臨床結局。另外，AIS患者的血壓管理還需要注重血壓測量方法。新共識更加肯定動態(tài)血壓監(jiān)測的價值，血壓測量時推薦使用經驗證并合規(guī)的、袖帶尺寸適宜的全自動袖帶血壓計，采取仰臥位休息3分鐘后，選擇未偏癱手臂進行測量，且應測量3次(每次間隔2分鐘)，連續(xù)測量的平均值，并強調要選擇標準化和預先規(guī)定的測量時間點進行測量。

        AIS血壓管理既往共識

        歐洲卒中組織(ESO)2008版指南及2009年更新認為，AIS患者可耐受一定程度的血壓增高，收縮壓≤200 mm Hg或舒張壓≤110 mm Hg無需干預;不推薦在急性卒中后進行常規(guī)降壓治療，或當患者多次測量顯示血壓極度增高(>220/120 mm Hg)、伴有重度心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病時，應考慮謹慎降壓。此外，AIS患者應避免出現血壓急劇下降。對于行溶栓治療的患者，若血壓≥185/110 mm Hg則推薦在溶栓前進行降壓;對于卒中發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作的患者，若神經缺陷與急性腦缺血有關，則推薦采用靜脈rtPA進行溶栓;對于某些年齡大于80歲的患者，也可考慮采用靜脈rtPA進行溶栓。

        2018 AHA/ASA AIS患者早期管理指南強調，對于AIS患者應及時糾正低血壓及低血容量以維持系統灌注從而保證器官功能。選擇阿替普酶行靜脈溶栓治療的血壓增高的AIS患者，應在溶栓治療前將收縮壓及舒張壓分別降至<185 mm Hg和<110 mm Hg。

        ESH高血壓與大腦工作組的相關推薦及挑戰(zhàn)分析

        新共識對AIS患者發(fā)病24小時內的血壓管理流程或路徑作了詳細推薦，強調首先要排除血壓測量方法方面的錯誤及可導致血壓增高的外界因素，確定患者存在血壓增高。其次，在考慮對患者行降壓治療前，應測量至少2次在患者仰臥位休息3分鐘后(最好3次)的血壓或采取24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的方式對血壓數據行再次檢查確認。再次，行降壓治療時應充分考慮患者是否存在安全性問題或相關的禁忌證;若出現患者血壓水平>220/120 mm Hg、血壓水平>200/100 mm Hg但伴有終末器官受累、溶栓治療的患者溶栓前血壓水平>185/110 mm Hg或溶栓后血壓水平>185/105 mm Hg等情況時，可謹慎啟動降壓治療。此外，新共識強調，AIS患者一經診斷應盡早行血壓監(jiān)測，監(jiān)測時應選擇效果及安全性都有保障的設備，并應至少1次同時測量雙側肱動脈血壓;AIS患者起始溶栓治療后應至少每15分鐘監(jiān)測1次血壓持續(xù)2小時，然后至少每30分鐘監(jiān)測1次血壓持續(xù)6小時，其后16小時則至少每小時監(jiān)測1次血壓，若發(fā)現患者出現低血壓應積極查找原因。另外，新共識強調，AIS患者行降壓治療時前24小時應堅持緩慢降壓(降幅5%~15%)避免血壓大幅波動(降幅超過20%)，最好選擇快速起效、作用持續(xù)時間較短且無明顯神經系統不良反應的降壓藥物。

        當然，新共識也客觀表示，目前AIS的急性期血壓管理仍面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，血壓測量與記錄仍面臨方法學上的挑戰(zhàn);其次，卒中類型的定義及個體化治療方法仍有待進一步統一及研究;再次，AIS患者起始降壓治療的時機仍有待進一步開展干預性臨床試驗來確定;最后，相關研究的樣本量需足夠大以得出有說服力的結論。