美國臨床實驗室修正法案(Clinical and Laboratory Improvement Amendment，CLIA’ 88)、美國醫(yī)療機構(gòu)認可聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations，JCAHO)、美國病理家協(xié)會(College of American Pathologists，CAP)、國際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO 15189：2007、患者安全目標(biāo)(National Patients Safety Goals, NPSG)均要求臨床實驗室建立規(guī)范化的危急值報告制度，盡管危急值報告已有40年歷史，但由于檢測系統(tǒng)、方法學(xué)、臨床認知及臨床能力的差異，危急值報告程序及步驟一直未能實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。如何選擇危急值項目及其界限、如何處置危急值將直接影響到患者的安全。因此，提高對危急值的認識，并規(guī)范其臨床應(yīng)用，對于保障患者生命安全具有非常重要的意義。

        所謂檢驗“危急值”，就是當(dāng)這種試驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如能給予及時、有效的治療，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否則，有可能出現(xiàn)不良后果，因為這是一個危及生命的試驗結(jié)果，所以把這種試驗數(shù)值稱為“危急值”。

        危急值，對于檢驗科來說是一個非常敏感的詞匯，每當(dāng)結(jié)果界面出現(xiàn)紅色耀眼的值，第一反應(yīng)是核對待檢標(biāo)本，在檢測系統(tǒng)正常的狀態(tài)下復(fù)查該標(biāo)本。曾經(jīng)檢驗科的同仁以為嚴(yán)格的分析前質(zhì)量控制，完善的物流，穩(wěn)定的儀器性能是發(fā)報告的底氣所在，只要出具了正確及時的檢驗結(jié)果，任務(wù)就算圓滿完成了，剩下的那都是醫(yī)生的事情。

        然而，作為一個臨床一線醫(yī)生，我對「危急值」有一些不同的看法，請大家批評指正。

        指南說，這些「危急值」需要關(guān)注

        「危急值」是指，當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。

        臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速干預(yù)搶救患者生命，否則極有可能失去最佳搶救機會。

        那么，我們先來認識下，臨床上有哪些需要關(guān)注的「危急值」呢?

        我國衛(wèi)生計生委在患者安全目標(biāo)中明確要求：

        須將 「血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間」列為危急值項目。

        表 1 危急值項目和報告界限

        圖片來源：檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識(成人)2013 版

        醫(yī)院管理者自然希望醫(yī)生們對「危急值」保持警惕，保證醫(yī)療質(zhì)量。那臨床醫(yī)生該如何應(yīng)對「危急值」?

        危急值，真的那么重要嗎?

        可以想象，醫(yī)生接觸到一個患者。

        (1)問病史、查體：根據(jù)生命體征、神志情況、臨床癥狀等，初步診斷患者是否是一個危重患者。

        (2)危重患者一般會有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，這樣的患者，建議就診急診科，即時監(jiān)控病情。

        一方面，患者的基礎(chǔ)疾病不同，不同的檢查結(jié)果，對不同的患者，臨床意義往往大相徑庭;

        另一方面，即使患者病情已經(jīng)很嚴(yán)重，但有些情況下，檢查結(jié)果卻相對比較「正�！�，達不到危急值報告的標(biāo)準(zhǔn)，實際上并不能覆蓋所有的危重情況。

        先列舉幾個例子。

        1. WBC < 1.5×10^9/L

        白細胞這么低?看起來確實很危險。問題是，如果患者是一個惡性腫瘤，化療期間的患者呢?

        這就是正常反應(yīng)，醫(yī)生需要根據(jù)病程，既往情況，綜合分析，也許他以前只有 1.0，甚至 0.8 呢?這也許是個好轉(zhuǎn)的標(biāo)志呢?

        2. K > 6.5 mmol/L

        很嚇人啊，心跳隨時可能停止啊，好像很恐怖!其實，如果是一個急性腎性腎功能衰竭，那當(dāng)然很危險。

        但是，如果患者是一個腎功能正常的患者，平時自己吃氯化鉀吃多了呢?別笑，這事情很常見。

        患者有心衰，吃螺內(nèi)酯或呋塞米配合氯化鉀，還有曾經(jīng)出現(xiàn)過周期性癱瘓的患者，自己心驚膽戰(zhàn)，稍有不舒服就口服鉀片，出現(xiàn)血鉀升高很正常。

        此外，如果是一個長期臥床，進食不足的患者，長期處于脫水狀態(tài)，腎前性腎功能不全，高鉀也常見，同樣臥床的患者，膀胱功能喪失，嚴(yán)重尿潴留，出現(xiàn)高鉀也不少見，只要簡單處理就可以的。何必要大動干戈呢?

        3. PCO2 < 20 mmHg

        這個危急值標(biāo)準(zhǔn)，筆者覺得不太嚴(yán)肅。

        很多容易生氣的人，受到刺激以后，過度換氣明顯，出現(xiàn)二氧化碳分壓降低很正常的。

        我見過低于 10 的，一個普通面罩，甚至一張紙，幾個小時就緩解，為什么要草木皆兵呢?

        4. CT

        臨床上遇到腦出血，個人認為，這是「解脫值」、「放心值」。

        原因很簡單，一個突發(fā)昏迷、嘔吐，或者突然頭痛頭暈的患者，給這樣的患者鑒別診斷，寫上一本書都沒有問題，需要完善的輔助檢查也非常多，對患者和家屬來說，需要大量的時間等待及經(jīng)濟開銷。

        如果患者確定是腦出血，事情就單純一些，該手術(shù)就手術(shù)，該保守就保守。一般腦出血患者來的時候就昏迷了，CT 上面的高密度灶，對比清楚，誰都能看明白。

        因此，臨床上遇到腦出血，醫(yī)生們在決策上反倒更加從容。

        筆者小結(jié)

        個人認為，不是說危急值不該關(guān)注，而是一線臨床醫(yī)生，更應(yīng)通過患者病史、癥狀、體征等，來初步分析判斷患者是否危重。

        面對真正的危重患者，一線醫(yī)生們更需要將精力投入在對「危急值」的正確處理上，而不是舍本逐末、拘泥流程。