【對于2型糖尿病患者來說，平均糖化蛋白的最佳目標(biāo)是什么?】對于2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)目標(biāo)這一問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新的指導(dǎo)方針上意見不一。美國醫(yī)師學(xué)會(ACP)發(fā)布了最新的指導(dǎo)聲明，該聲明關(guān)注的是藥物對血糖的控制。該聲明稱，臨床醫(yī)生應(yīng)該制定個性化的目標(biāo)，針對大多數(shù)2型糖尿病患者，達(dá)到7%至8%的糖化血紅蛋白水平。

        美國糖尿病協(xié)會(ADA)通常建議糖化血紅蛋白的目標(biāo)低于7%，而美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(AACE)則建議，如果能夠安全實(shí)現(xiàn)，甚至應(yīng)該更嚴(yán)格地控制6.5%或更低。糖化血紅蛋白檢測提供了過去2到3個月血糖水平的估計(jì)值，廣泛應(yīng)用于臨床。沒有糖尿病的人正常的糖化血紅蛋白水平低于5.7%。

        在通過藥物治療評估強(qiáng)化糖化血紅蛋白靶點(diǎn)的臨床試驗(yàn)證據(jù)時，ACP委員會在發(fā)布其有爭議的指導(dǎo)意見之前，權(quán)衡了降低微血管和大血管并發(fā)癥風(fēng)險的益處，副作用、治療負(fù)擔(dān)和成本。

        ACP的指導(dǎo)聲明發(fā)表在《內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒》上，對美國和歐洲其他衛(wèi)生組織現(xiàn)有的6項(xiàng)指導(dǎo)方針進(jìn)行了質(zhì)量分析，并總結(jié)了其中經(jīng)常提到的5項(xiàng)以治療為目標(biāo)的臨床試驗(yàn)和后續(xù)研究。該聲明的6位作者各自獨(dú)立審查和評分準(zhǔn)則，他們使用了一種已建立的評估工具，該評估工具考慮了開發(fā)的嚴(yán)密性、涉眾參與和編輯獨(dú)立性等因素。

        美國退伍軍人事務(wù)部和國防部的最高得分指導(dǎo)方針強(qiáng)調(diào)共同決策，建議應(yīng)該強(qiáng)調(diào)目標(biāo)范圍，而不是固定目標(biāo)水平。AACE指南指數(shù)最低，6名ACP小組成員都不推薦這一指數(shù)，而ADA指南則排在倒數(shù)第二。

        在發(fā)布新指南的幾天內(nèi)，ADA和AACE以及美國糖尿病教育工作者協(xié)會和內(nèi)分泌學(xué)會表示，他們強(qiáng)烈反對在聯(lián)合新聞發(fā)布會上提出更高的目標(biāo)，這些團(tuán)體也不同意ACP的新指導(dǎo)，即對糖化血紅蛋白值持續(xù)低于6.5%的患者減少藥物治療。

        根據(jù)ACP的分析，強(qiáng)化血糖控制對2型糖尿病患者的主要好處是減少了微血管事件的風(fēng)險，例如通過眼科篩查檢測到的視網(wǎng)膜病變或由蛋白尿的發(fā)展或進(jìn)展確定的腎病，有可能改善失明、腎衰竭或截肢的風(fēng)險。

        但是，也有很多研究表明，尿液中白蛋白水平下降或提高眼科檢查很難找到證據(jù)證明腎衰竭或失明的風(fēng)險。與此同時，強(qiáng)化血糖控制也會帶來嚴(yán)重的風(fēng)險。最好的例子是來自ACCORD的試驗(yàn)，該試驗(yàn)比較了標(biāo)準(zhǔn)療法和強(qiáng)化療法對2型糖尿病患者心血管事件的影響。一年后，強(qiáng)化治療組的糖化血紅蛋白的中位數(shù)為6.4%，而標(biāo)準(zhǔn)治療組為7.5%。在3.5年的記錄中，接受強(qiáng)化治療的患者在主要心血管事件方面的表現(xiàn)并不好，出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖和更高的心血管和全因死亡率的風(fēng)險增加，導(dǎo)致研究人員提前結(jié)束試驗(yàn)。

        來自俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)的醫(yī)生們親眼目睹了患者長期高血糖的后果，但他們也目睹了許多患者與低血糖的后果作斗爭。他們表示，為達(dá)到低于7%的糖化血紅蛋白水平所做的努力也可能導(dǎo)致生活質(zhì)量差的患者負(fù)擔(dān)過重，這對于管理多種慢性疾病的患者來說尤其如此，因此，我們必須非常注意生活質(zhì)量的利弊權(quán)衡。

        在不遠(yuǎn)的將來，更新的糖尿病藥物和設(shè)備可能會改變利弊的平衡。就如今而言，解決這一矛盾的最佳方案就是個性化治療，新發(fā)病的糖尿病患者，如果是年輕的，或者是健康的，應(yīng)該在早期開始進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制。ADA和AACE最擔(dān)心的就是這一組患者的放松目標(biāo)，尤其是新發(fā)2型糖尿病的增加和年輕人群的增加。

        大多數(shù)2型糖尿病患者并不年輕，也不健康。在2300萬被診斷患有糖尿病的成年人中，只有大約300萬人年齡在45歲以下，1000萬人年齡在65歲以上。超過半數(shù)的糖尿病患者至少還有一種慢性疾病。最重要的是，ACP指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)個性化目標(biāo)，糖化血紅蛋白目標(biāo)低于7%，對于一小部分預(yù)計(jì)至少能再活15年的健康患者來說是合適的，除了用數(shù)不清的藥物來控制這一目標(biāo)之外，更應(yīng)該鼓勵患者通過飲食和生活方式改變來實(shí)現(xiàn)血糖控制。