與改革前相比，北京市三級醫(yī)院診療量下降了11.9%，二級醫(yī)院基本持平，一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療量提高了16.1%。昨日在2018中國醫(yī)改與現(xiàn)代醫(yī)院管理交流會上，北京衛(wèi)計委主任雷海潮分享了這樣一組數(shù)據(jù)，這是北京實行醫(yī)藥分開綜合改革1年多的成效體現(xiàn)。

 

雷海潮認(rèn)為，“分級診療制度建設(shè)成效顯現(xiàn)”。
 

但分級診療的重要載體醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目前成效還不是很理想，首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇表示，“醫(yī)聯(lián)體趨勢良好，成效一般”。

 

 

北京醫(yī)改周年，藥品費用增幅僅為5%

 

去年4月8日，北京市取消了醫(yī)院掛號費和診療費，設(shè)立了差異化的醫(yī)事服務(wù)費。實行基本醫(yī)療保險對基層醫(yī)療機構(gòu)與大型醫(yī)院差異化的報銷政策，去基層醫(yī)療機構(gòu)看病價格更便宜，報銷的比例也相對較高，引導(dǎo)患者在基層收診、就診。這也就有了上面這一組數(shù)據(jù)。

 

與此同時，醫(yī)院就診結(jié)構(gòu)也在發(fā)生積極變化，雷海潮講到，與改革前相比，醫(yī)院副主任、主任醫(yī)師、知名專家的門急診人次分別減少9.7%、25.5%和15.7%，患者選擇專家看病更加理性，看專家難的問題有所緩解，有限的專家名醫(yī)資源能更好地服務(wù)于有真正需要的人。

 

北京在取消掛號費、診療費的同時，全面取消了行政區(qū)域內(nèi)3700多家醫(yī)療機構(gòu)的藥品加成（不含中藥飲片），統(tǒng)一實行陽光采購。
 

藥品“陽光采購”是北京市藥品采購的一種新機制，是在原藥品集中采購工作基礎(chǔ)上，堅持以市為單位的集中采購方向和質(zhì)量、需求、價格相統(tǒng)一的采購原則，進一步明確公立醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購中的主體地位，以形成市場主導(dǎo)價格的機制。

 

雷海潮介紹，改革以來，通過實施藥品陽光采購金額累計624億元，節(jié)省藥品費用55.1億元，僅藥品陽光采購一項措施就使得藥價整體下降8.8%。全市二三級醫(yī)院藥占比已從改革前的43%下降至34%。改革以來北京市醫(yī)藥費用僅增長5%左右，為2000年以來費用增幅最低年份，已累計節(jié)省醫(yī)藥費用60多億元。

 

此次醫(yī)改取消了掛號費、診療費、取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，實質(zhì)是對醫(yī)療服務(wù)、藥事服務(wù)以及部分管理服務(wù)的成本進行補償，改變醫(yī)院的收入補償機制。此次醫(yī)改還規(guī)范調(diào)整了435項醫(yī)療服務(wù)項目和價格，其中有升有降。醫(yī)療機構(gòu)收入在總量基本穩(wěn)定的情況下，結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，含金量提高。

 

雷海潮介紹，在醫(yī)改的頭三周，醫(yī)事服務(wù)費還不能補償掛號費、診療費、藥品加成收入取消的損失，但到了第四周，新設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費就能夠置換原來的掛號費、診療費、藥品加成收入。

 

雷海潮介紹，全國實行藥品零加成后，醫(yī)院綜合補償率能達(dá)到80%的只有北京、上海、浙江等六個省市，而北京達(dá)到了100%以上。北京建立起了醫(yī)療機構(gòu)新的補償機制。

 

而對于改革的后續(xù)措施，雷海潮表示北京將繼續(xù)完善補償機制、完善分級診療，進行公立醫(yī)院薪酬改革試點，而在醫(yī)保支付上，將建立300個以上疾病的DRGs，實施京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購。

 

 

不調(diào)收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)院只會越來越“難受”

 

北京設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費已經(jīng)能夠補償原來的掛號費、診療費、藥品加成收入，但正如雷海潮所說，綜合補償率達(dá)到80%的只有6個省，其他地區(qū)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)還待調(diào)整。中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰表示，“（如果）醫(yī)院不調(diào)收入結(jié)構(gòu)，只會越來越難受。”

 

王虎峰認(rèn)為，全國推行藥品零加成后，沒有立馬實施耗材零加成，是留有足夠的時間給醫(yī)院調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。

 

北京實行醫(yī)藥分開綜合改革，規(guī)范調(diào)整了435項醫(yī)療服務(wù)項目和價格，其中有升有降。例如普通床位費從28元調(diào)整為50元，二級護理從7元調(diào)整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元，針灸從4元調(diào)整為26元。通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目和收費，補償了服務(wù)成本。

 

北京世紀(jì)壇醫(yī)院院長徐建立曾經(jīng)算過一筆賬，該院在北京實施醫(yī)藥分開綜合改革當(dāng)年的4月到12月之間，收取醫(yī)事服務(wù)費增加收入8124萬元，取消藥品加成、診療費和掛號費后，減少收入8345萬元，大型設(shè)備檢查收入減少819萬元，手術(shù)費、護理費、床位費收入增加1325萬元，最后，醫(yī)院收入增加了285萬元。

 

雖然藥品加成取消了，但醫(yī)事服務(wù)費、部分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格提升，補償了醫(yī)院的收入，也調(diào)整了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。

 

醫(yī)藥分開后，短期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價格可以彌補藥品加成損失，但長期來看，王虎峰認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立動態(tài)化的調(diào)價機制。如果醫(yī)療服務(wù)價格固定不變，醫(yī)院很有可能再次面臨虧損。此外，“以耗材補醫(yī)”等情況也可能會出現(xiàn)，因而如果不能調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，當(dāng)耗材零加成來臨后，醫(yī)院會“更難受”。

 

而醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級診療作為醫(yī)改的重頭戲，對于調(diào)節(jié)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)具有重要作用。會議現(xiàn)場，北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇分享了該院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的模式和難點。

 

 

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效一般，仍需政府主導(dǎo)

 

“趨勢良好，成效一般”，陳勇這樣評價該院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

 

作為早期北京公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院之一，朝陽醫(yī)院于2012年11月就啟動了朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟建設(shè)，當(dāng)時，醫(yī)聯(lián)體的概念甚至還沒提出。

 

聯(lián)盟以朝陽醫(yī)院為核心單位，與周邊1家三級醫(yī)院、2家二級醫(yī)院、7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同組成。

 

陳勇介紹，聯(lián)盟建設(shè)內(nèi)各成員單位行政關(guān)系和財政來源不變，成立了醫(yī)療聯(lián)盟管理委員會，建立定期管理委員會會議制度。委員會由各醫(yī)療機構(gòu)院長、主任組成。委員會下設(shè)有辦公室，作為日常辦事機構(gòu)。委員會及辦公室既制定了宏觀的規(guī)劃、制度，又負(fù)責(zé)微觀的協(xié)調(diào)，例如雙向轉(zhuǎn)診、化驗檢查綠色通道、培訓(xùn)講課等。

 

該醫(yī)聯(lián)體的工作機制包括建立重點�？茖�口扶持機制、綠色通道機制、遠(yuǎn)程會診機制、業(yè)務(wù)指導(dǎo)機制等。

 

陳勇以遠(yuǎn)程會診機制為例，介紹了該院的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心。2017年8月，該院的放射影像遠(yuǎn)程診斷中心上線，患者可以就近在社區(qū)服務(wù)中心“拍片”，半小時左右就可以獲得朝陽醫(yī)院放射醫(yī)師出具的放射影像報告。他表示，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)在線閱片、診斷、疑難影像會診這種模式，方便了患者，也保證了放射診斷水平的同質(zhì)化，推進了社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

 

目前，朝陽醫(yī)院每天為社區(qū)醫(yī)院出具放射診斷報告120—150例。

 

同時，為了實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的流暢，2017年醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟的慢病信息化管理平臺投入使用，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位間的病例、化驗檢查實現(xiàn)了互聯(lián)互通，慢病患者的醫(yī)療信息能夠共享。

 

朝陽醫(yī)院的“朝陽健康云”移動端和PC端方便患者和醫(yī)生瀏覽病例、檢查檢驗等數(shù)據(jù)，在雙向轉(zhuǎn)診的過程中，提供了一條流暢的信息通路。

 

為了緊密醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，績效考核機制也與政府補助掛鉤�？己藢嵭邪俜种�，基層醫(yī)療機構(gòu)的政府補助按照人員經(jīng)費乘以考核得分比核定撥付，同時對于考核合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獎勵，不合格的則限期整改。

 

但陳勇也直言，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的成效確實一般，相對于門急診量來說，雙向轉(zhuǎn)診的人次體量較小，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)四年時，下轉(zhuǎn)住院患者10000余人，上轉(zhuǎn)住院患者也不過千余人次。

 

“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)既有市屬醫(yī)院，也有部隊醫(yī)院，還有區(qū)屬醫(yī)院”，隸屬關(guān)系多樣，財政也不統(tǒng)一，陳勇表示，這成為了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的阻力。

 

“推動分級診療還需政府主導(dǎo)，加強頂層設(shè)計。”陳勇說到。王虎峰也認(rèn)為，醫(yī)改較為成功的“羅湖模式”是雙塔模式，強院長加強局長，因而其中政府的作用不能小視。

 

陳勇認(rèn)為，衛(wèi)生、社保、財政等部門必須政策協(xié)同、上下聯(lián)動，推動構(gòu)建利益分享、有效激勵的分級診療體系，讓大醫(yī)院“放得下”、基層醫(yī)療機構(gòu)“接得住”、患者“愿意去”。

 

來源：“健康點healthpoint”微信號，作者：巴根

原標(biāo)題：《北京醫(yī)改一周年：藥品費用增幅僅5%，為18年來歷史最低》