“腦卒中”（cerebral stroke）又稱“中風(fēng)”、“腦血管意外” 。是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中總數(shù)的60%～70%。頸內(nèi)動脈和椎動脈閉塞和狹窄可引起缺血性腦卒中，年齡多在40歲以上，男性較女性多，嚴(yán)重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率較高。調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)合計腦卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點。不同類型的腦卒中，其治療方式不同。由于一直缺乏有效的治療手段，目前認(rèn)為預(yù)防是最好的措施，其中高血壓是導(dǎo)致腦卒中的重要可控危險因素，因此，降壓治療對預(yù)防卒中發(fā)病和復(fù)發(fā)尤為重要。應(yīng)加強(qiáng)對全民普及腦卒中危險因素及先兆癥狀的教育，才能真正防治腦卒中。（引自百科名醫(yī)）

iNature：對于腦卒中，一直以來都是需要爭分奪秒去搶救病人，而且很容易導(dǎo)致后遺癥，這對于搶救的時間窗口就尤其的重要。另外，對于腦卒中的預(yù)防，阿司匹林起了很大作用，但是很容易導(dǎo)致全身出血等問題。就在2018年5月16日，國際頂級醫(yī)學(xué)期刊連發(fā)4篇文章（1篇評論），去探討解決這些問題。這四篇文章分別是：Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA，該文章揭示接受氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療的患者發(fā)生缺血性卒中，心肌梗塞或缺血性血管性死亡的風(fēng)險較低，有趣的是，在90天的試用期間，單獨接受阿司匹林的患者出現(xiàn)大出血的風(fēng)險較高；MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset，該文章揭示在急性卒中和未知癥狀發(fā)作時間的患者中，彌散加權(quán)成像的MRI表現(xiàn)為缺血性病變，但FLAIR相應(yīng)區(qū)域無實質(zhì)性高信號，靜脈溶栓及阿替普酶措施優(yōu)于安慰劑治療；Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke，該文章揭示短暫性腦缺血發(fā)作或輕度缺血性卒中后五年卒中風(fēng)險關(guān)系；MRI-Guided Intravenous Alteplase for Stroke — Still Stuck in Time，評論道治療腦卒中，仍然缺的是時間。

腦卒中患者

1.接受氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療的患者發(fā)生缺血性卒中，心肌梗塞或缺血性血管性死亡的風(fēng)險較低，但在90天的試用期間，單獨接受阿司匹林的患者出現(xiàn)大出血的風(fēng)險較高

在小缺血性中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后的90天內(nèi)，缺血性中風(fēng)的發(fā)生率為3％〜15％。在幾項試驗中，阿司匹林已被證明可將復(fù)發(fā)性中風(fēng)的風(fēng)險降低約20％.氯吡格雷通過P2Y12-受體途徑阻斷血小板聚集，這是一種在血小板聚集實驗中與阿司匹林協(xié)同作用的機(jī)制。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用比單用阿司匹林更能有效降低急性冠脈綜合征患者缺血事件的發(fā)生風(fēng)險。

研究人員在國際人群中發(fā)生輕度缺血性卒中或TIA的患者中進(jìn)行了新的TIA和輕度缺血性中風(fēng)（POINT）試驗中的血小板導(dǎo)向抑制試驗，以評估氯吡格雷加阿司匹林與單獨使用阿司匹林的療效。

在POINT試驗后開始并在POINT試驗結(jié)束前完成的急性非緩解性腦血管事件（CHANCE）高�；颊呗冗粮窭自囼烇@示，接受治療的中國患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低32％，在輕微缺血性卒中或伴有氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用的TIA后的24小時內(nèi)，與單獨使用阿司匹林治療的患者相比，并未增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險。

總之，來自不同國家的患有輕微缺血性卒中或高風(fēng)險TIA的患者，接受氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療的患者發(fā)生缺血性卒中，心肌梗塞或缺血性血管性死亡的風(fēng)險較低，有趣的是在90天的試用期間，單獨接受阿司匹林的患者出現(xiàn)大出血的風(fēng)險較高。

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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800410 query=featured_home

2.在急性卒中和未知癥狀發(fā)作時間的患者中，彌散加權(quán)成像的MRI表現(xiàn)為缺血性病變，但FLAIR相應(yīng)區(qū)域無實質(zhì)性高信號，靜脈溶栓及阿替普酶措施優(yōu)于安慰劑治療

阿替普酶靜脈溶栓治療是一種重組組織型纖溶酶原激活劑，是癥狀發(fā)作后4.5小時內(nèi)發(fā)生急性缺血性中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。中風(fēng)中有14％至27％的患者癥狀發(fā)作時間不明確，因為患者在睡眠中醒來時會識別出中風(fēng)癥狀。這類患者一般不能接受靜脈阿替普酶治療，只有部分患者可以進(jìn)行機(jī)械性血栓切除術(shù)。

睡眠后很明顯的大部分中風(fēng)可能發(fā)生在覺醒前的最后幾個小時，這是在使用靜脈溶栓的批準(zhǔn)時間窗內(nèi)。已知時間的卒中患者的磁共振成像（MRI）的癥狀發(fā)作已經(jīng)識別出彌散加權(quán)成像中存在可見的缺血性病變，并結(jié)合在相同區(qū)域中在流體減弱倒置恢復(fù)（FLAIR）中不存在清晰可見的高信號，作為癥狀發(fā)生在4.5小時內(nèi)的預(yù)測。研究者在喚醒性卒中（WAKE-UP）試驗中進(jìn)行了基于MRI的溶栓治療的療效和安全性（WAKE-UP）試驗，以確定阿替普酶治療是否能改善未知卒中發(fā)作時間和不匹配患者的功能結(jié)局在彌散加權(quán)成像和MRI上的FLAIR發(fā)現(xiàn)之間的關(guān)系。

該研究發(fā)現(xiàn)，對于發(fā)病時間未知的急性卒中患者，彌散加權(quán)成像與FLAIR在局部缺血區(qū)域之間不匹配導(dǎo)致的靜脈阿替普酶導(dǎo)致顯著更好的功能結(jié)果。

總之，在急性卒中和未知癥狀發(fā)作時間的患者中，彌散加權(quán)成像的MRI表現(xiàn)為缺血性病變，但FLAIR相應(yīng)區(qū)域無實質(zhì)性高信號，靜脈溶栓及阿替普酶措施優(yōu)于安慰劑治療。

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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804355query=featured_home

3.短暫性腦缺血發(fā)作或輕度缺血性卒中后五年卒中風(fēng)險

在過去的幾十年里急診診斷和管理短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和輕度缺血性卒中以及減少危險因素，中風(fēng)和其他血管事件以及卒中的風(fēng)險已經(jīng)降低]。在之前報道的涉及患者登記的報告在ABCD（年齡，血壓，臨床發(fā)現(xiàn)，癥狀持續(xù)時間和存在或不存在糖尿病）評分（范圍為0到7分，分?jǐn)?shù)越高表明中風(fēng)風(fēng)險越高） ），腦成像腦損傷的存在，受累大腦半球一側(cè)主要血管的動脈粥樣硬化疾病與1年再次卒中風(fēng)險顯著相關(guān)。關(guān)于現(xiàn)代TIA或小卒中患者卒中風(fēng)險超過1年的研究很少，特別是使用血栓溶解劑，許多關(guān)于中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險的研究來自單中心。

TIAregistry.org項目的目的是為了確定短期（3個月和1年）以及長期（5年）結(jié)局，前瞻性招募最近發(fā)生TIA或輕度卒中的患者。在2009年至2011年期間招募患者，在許多發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)中實施TIA和輕微中風(fēng)急救服務(wù)的時代。已報道了這些患者的1年隨訪結(jié)果.另外研究者報告了該登記處選定的一組中心的5年隨訪結(jié)果。

在一項包括TIA或輕度卒中患者的1年研究的隨訪中，選定人群中心血管事件包括卒中的發(fā)生率在第一年為6.4％，在第二年至第五年為6.4％。 總之，在有TIA或輕度卒中的患者中，研究人員觀察到5年內(nèi)心血管事件的持續(xù)風(fēng)險，其中一半事件發(fā)生在2至5年�？赡苡袧撛诘臏p少卒中復(fù)發(fā)持續(xù)的二級預(yù)防措施。

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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1802712query=featured_home

4.評論：治療腦卒中，仍然缺的是時間

時間是急性卒中靜脈溶栓患者合格性的關(guān)鍵決定因素。在這類患者中，靜脈阿替普酶常常在癥狀發(fā)作后4.5小時內(nèi)施用，但即使在此窗口內(nèi)，早期治療也會導(dǎo)致更好的結(jié)果。限制治療至固定時間有局限性，因為無法確定癥狀發(fā)作的時間，特別是在患有神經(jīng)功能缺損的睡眠中醒來的患者。此外，大多數(shù)患者在癥狀發(fā)作后超過4.5小時抵達(dá)醫(yī)院，這使得只有少數(shù)患者有資格接受治療。

癥狀持續(xù)時間是缺血缺損可逆性的粗略替代指標(biāo)，但更好的衡量指標(biāo)是缺血組織體積與梗塞組織之間的平衡。對于計算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）的灌注成像能夠以合理的準(zhǔn)確性確定未被梗死的可搶救缺血組織體積與固定性腦梗死體積之間是否存在不匹配。

雖然WAKE-UP試驗的結(jié)果提供了樂觀的理由，但許多問題依然存在。 保持臨床平衡是非常重要的，這樣才能進(jìn)行驗證性試驗。 如果這些試驗的結(jié)果是肯定的，他們將擴(kuò)大有資格進(jìn)行靜脈溶栓治療的急性卒中患者人群。

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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1805796