2018年8月，《JAMA Pediatr》上發(fā)表了《2017美國感染病協(xié)會感染性腹瀉診療臨床實(shí)踐指南》。具體內(nèi)容如下：

目標(biāo)人群：美國急性或持續(xù)性感染性腹瀉的嬰兒、兒童、青少年和成人。

主要推薦：

對發(fā)熱、血性或粘液性糞便，嚴(yán)重腹部絞痛或壓痛，或膿毒癥跡象的患者進(jìn)行糞便細(xì)菌病原體檢測（強(qiáng)、中度）。

大多數(shù)有急性水樣腹瀉或血性腹瀉，年齡在3個(gè)月或以上的健康患者，請避免使用抗菌藥物（強(qiáng)、低）。

對于感染大腸桿菌O157或產(chǎn)2型志賀毒素的病原菌，或毒素基因型未知的患者，請避免使用抗菌藥物（強(qiáng)、中度）。

使用滲透壓降低的口服補(bǔ)液（ORS）作為一線治療，適用于輕度至中度脫水，即使嘔吐也是如此（強(qiáng)、中度）。

考慮鼻飼ORS治療中度脫水（弱、低）。

使用等滲靜脈注射液，治療重度脫水、休克，或精神狀態(tài)改變和ORS治療失�。◤�(qiáng)、高）或腸梗阻（強(qiáng)、中度）。

可給予抗嘔吐或止吐藥物，以促進(jìn)4歲以上患者的口服補(bǔ)液（弱、中度）。

對免疫功能正�；颊�，可給予益生菌，以降低腹瀉的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間（弱、中度）。

口服補(bǔ)鋅可減少6個(gè)月至5歲可能缺鋅兒童腹瀉的持續(xù)時(shí)間（強(qiáng)、中度）。

向區(qū)域、國家或當(dāng)?shù)亟】挡块T報(bào)告全國所有需要申報(bào)的病原體，以確保感染控制和預(yù)防實(shí)踐（強(qiáng)、高）

證據(jù)基礎(chǔ)：

指南委員會提出21個(gè)臨床問題，以向美國感染性腹瀉的診療提供推薦。檢索MEDLINE和Embase數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為（1）2001年至2013年發(fā)表的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（如果沒有找到合適的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，則考慮系統(tǒng)評價(jià)和實(shí)踐指南），（2）使用英語，在北美完成，或有歐洲作者參與，目的是概括診斷指南，（3）聚焦于國際旅游相關(guān)感染的文章（無地域限制）。

對發(fā)熱、血性糞便、嚴(yán)重腹部壓痛，陽性檢測結(jié)果可能性較高的患者，進(jìn)行糞便細(xì)菌性病原體檢測。糞便細(xì)菌性病原體檢測結(jié)果為陽性，有助于確定抗菌藥（尤其是腸道沙門氏菌亞種、志賀菌和彎曲桿菌）的使用，防止不必要的檢驗(yàn)和影像學(xué)警察。糞便研究結(jié)果陰性或促使考慮非感染性原因。甚至在不發(fā)熱或無血性糞便的免疫系統(tǒng)受損的患者、疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中，或在疑似爆發(fā)期間，也應(yīng)該考慮細(xì)菌、病毒，以及寄生蟲的檢測。

對大部分免疫功能正常的患者，不推薦使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物�？紤]使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的人群包括出生3個(gè)月或年齡更小的疑似細(xì)菌感染的嬰兒、疑似志賀菌感染的免疫活性不良的患者，以及近期旅行并發(fā)熱（38.5 C）或有膿毒癥癥狀的個(gè)體。產(chǎn)志賀霉素大腸桿菌O157，且有損害者應(yīng)該避免使用抗菌藥物。

低滲透壓ORS仍然是所有急性腹瀉患者的一線治療藥物，且與輕度至中度脫水相關(guān)。在年齡低于5歲的兒童中，口服補(bǔ)液與靜脈注射液一樣安全有效，低滲透壓ORS與較少的非計(jì)劃性靜脈輸液、腹瀉和嘔吐減少，以及低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)不增加相關(guān)。對口服液體能力受損的患者，應(yīng)考慮通過胃管給予ORS。仍強(qiáng)烈推薦對嬰兒持續(xù)母乳喂養(yǎng)，盡早恢復(fù)適齡飲食。有嚴(yán)重脫水、休克、精神狀態(tài)改變或腸梗阻的患者應(yīng)該接受靜脈等滲液體。

對特殊病例，可以考慮止吐藥之類的輔助治療。鹽酸昂丹司瓊在年齡大于4歲的兒童中較為安全，且與嘔吐緩解、住院率降低和靜脈補(bǔ)液需求降低相關(guān)。一些研究強(qiáng)調(diào)益生菌在降低排便頻率、疾病持續(xù)4天以上的風(fēng)險(xiǎn)，腹瀉持續(xù)約1天中的作用。在資源限制地區(qū)，口服鋅補(bǔ)充劑或?qū)?個(gè)月至5歲兒童的急性腹瀉持續(xù)時(shí)間降低10個(gè)小時(shí)；這種積極影響在營養(yǎng)不良和有缺鋅風(fēng)險(xiǎn)的兒童中更深入。

討論：

該指南是對2001年指南進(jìn)行的基于問題的更新，在制訂指南和證據(jù)基礎(chǔ)方面與醫(yī)學(xué)研究所的標(biāo)準(zhǔn)相符。新的推薦主要圍繞旨在緩解癥狀的輔助管理。由于出版日期沒有被納入指南的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與使用其他電解液維護(hù)解決方案的兒童相比，使用稀釋蘋果汁溶液的胃腸炎兒童，治療和預(yù)防脫水失敗較少。

英文鏈接 https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2684227

（選題審校：何娜 編輯：吳星）

（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）

（專家點(diǎn)評：）